Cabinet Di Vizio - Droit de la santé

Le médecin esthétique et l'obligation d'information

2008-01-25T14:16:00.000+01:00

Le 25 novembre 2007 se déroulait à l'université Paris XIII un cours de droit médical dispensé par Maître DI VIZIO dans le cadre du Diplôme Universitaire de Médecine Morphologique et anti - âge.

La première partie de ce cours que nous vous livrons en substance avait trait à l'obligation d'information.

Cette question est essentielle en ce qu'elle introduit la problématique du statut de ces nouveaux médecins, pour l'instant inexistant, et à propos duquel nous aurons l'occasion de longuement discuter dans les semaines à venir...

L’information délivrée par le médecin à ses patients n’a pas toujours été la règle.

En effet, le juge a longtemps considéré le patient comme « un infans auquel il ne faut rien dire pour ne pas l’inquiéter ».

Cette vision que le monde judiciaire et le monde médical avaient des patients a cessé avec l’émergence de l’idée que ceux – ci disposaient également de droits, et la consécration de cette idée a bien sûr été l’adoption de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Cette consécration n’a pas eu lieu du jour au lendemain, elle est le fruit d’une évolution jurisprudentielle : en effet, si le juge a tout d’abord considéré qu’il ne fallait pas annoncer aux patients les risques auxquels ils se soumettaient en acceptant telle ou telle intervention, et ce quel que soit le risque, il a progressivement dénoncé cette pratique qui consistait pour les médecins qualifiés alors de « paternalistes » à ne conserver leur savoir que pour eux – mêmes.

Néanmoins, si cette jurisprudence a touché la chirurgie esthétique, et ce très tôt, il n’en est pas de même pour la médecine esthétique, apparue récemment et consacrée par la création notamment du Diplôme Universitaire de Médecine Morphologique et Anti – Age de Paris XIII, posant ainsi la nécessité d’établir un statut de la Médecine Esthétique : en effet, à l’heure à laquelle nous dissertons, à quelles obligations sont tenus les médecins esthétiques ?

Est – ce aux obligations incombant aux chirurgiens esthétiques et dans ce cas, comment ne pas s’étonner de ce qu’ils aient les mêmes obligations que ceux – ci mais pas les mêmes droits comme entre autre celui d’utiliser la fameuse toxine botulique ?

Peut – être devraient – ils se contenter des obligations dévolues aux médecins omnipraticiens ?

Mais alors dans ce cas précis, pourquoi devrait – il exister une différenciation entre les médecins omnipraticiens d’un côté et les médecins esthétiques de l’autre, titulaires d’un DU spécifique et autorisés à pratiquer certains actes auxquels les médecins généralistes ne peuvent prétendre...

N’y aurait – il pas alors un décalage entre les droits accordés aux médecins esthétiques et les obligations « allégées » ?

La situation contemporaine aboutit à la curiosité selon laquelle un médecin diplômé par une université française dans le cadre d’une compétence spécifique, n’est pas en mesure de pouvoir connaître les limites et les contraintes de son statut, pour l’instant inexistant.

La création d’un Diplôme de Médecine Morphologique et Anti - Age ouvre la médecine à des préoccupations nouvelles, la sortant du champ qui lui est traditionnellement dévolu pour la faire entrer dans une dimension encore inexplorée mais qui est précisément celle ou les patients l’attendent de plus en plus.

L’auteur de ces lignes se réjouit profondément de ce que l’université accepte enfin de sortir d’une torpeur qui lui a été trop longtemps reprochée, pour oser l’aventure d’une médecine différente pour des patients différents.

Il se réjouit d’autant plus que le cadre dans lequel s’inscrit cette ouverture est strict et exigeant, ne laissant aucune place au hasard et au charlatanisme, les lauréats du Diplôme de Médecine Morphologique et Anti - Age en témoignant.

Tout n’est cependant pas fait, et beaucoup de chemin reste à parcourir, l’encadrement de la discipline par des textes ad hoc, spécifiquement adaptés aux pratiques professionnelles de ces médecins avangardistes, en étant un exemple.

Pour l’heure, nous devons nous contenter de revenir à la source du droit médical applicable quelles que soient les circonstances, et qu’il est vivement recommandé aux praticiens de connaître, dès lors que les patients, eux, ne les ignorent plus…

Ainsi pour l’obligation d’information, plusieurs questions se sont posées :

Quel doit être son contenu ?
Quelle doit être sa qualité ?
Qui doit informer ?
En cas de litige, qui doit apporter la preuve de l’information ?
Comment est sanctionné le défaut d’information ?

En ce qui concerne le contenu de l’information, les juges ont estimé dans un premier temps que les risques normalement prévisibles devaient être annoncés aux patients.

Le juge a choisi de quantifier cette prévisibilité : ainsi, pour chaque cas d’espèce qui se présentait devant lui, il faisait évaluer la prévisibilité du risque qui s’était réalisé par des experts.

Le juge administratif a suivi le juge judiciaire une dizaine d’années plus tard : le risque exceptionnel n’a pas à être évoqué aux patients.

Cette jurisprudence n’a néanmoins pas perduré : en effet, cacher les risques exceptionnels peut entraîner de graves conséquences que le juge a souhaité éviter aux patients, souhait que le législateur a repris ultérieurement en entérinant ses décisions.

Ainsi, la Cour de Cassation a la première rendu un arrêt Hédreul en 1997 dans lequel elle a consacré le fait que l’information donnée aux patients devait porter sur tous les risques graves, mêmes exceptionnels.

Le Conseil d’Etat a encore une fois suivi le juge judiciaire en 2000, dans deux arrêts rendus le même jour, et dont voici le raisonnement.

Lorsque l’acte comporte des risques connus de décès ou d’invalidité, il faut en informer le patient pour recueillir son consentement libre et éclairé : la seule circonstance que les risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ne dispense pas le médecin de son obligation d’information, obligation dont il est dispensé dans seulement trois cas, à savoir l’urgence, l’impossibilité d’informer ou le refus du patient.

Cela signifie entre autre également que si le risque n’est que théorique, le médecin n’aura pas à le mentionner aux patients.

Finalement, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des patients et à la qualité du système de santé a acté ce principe à l’article L 1111 – 2 du code de la santé publique qui dispose que « toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé.

Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus.

Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver. »

Néanmoins, en ce qui concerne la chirurgie esthétique, le juge a été beaucoup plus rapide à poser des conditions strictes concernant le contenu de l’information délivrée qu’en matière de chirurgie historique : en effet, dès 1969, la Cour de Cassation a énoncé que le client en matière de chirurgie esthétique doit être informé de tous les risques encourus, même les plus rares.

Le Conseil d’Etat n’a rejoint son confrère sur ce terrain – là que dans un arrêt en date de 1996 et dans lequel il impose une obligation d’information de tous les risques aux chirurgiens esthétiques des établissements publics comme à leurs confrères libéraux.

Un arrêt de 1998 est venu compléter ce dispositif en ce qu’il a été jugé par la Cour de Cassation que « en matière d'actes médicaux ou chirurgicaux à visée esthétique, l'information doit porter non seulement sur les risques graves d'une intervention, mais aussi sur tous les inconvénients pouvant en résulter ».

En ce qui concerne la qualité de l’information, celle – ci doit être claire, loyale et appropriée.

Cela signifie tout d’abord que le médecin doit délivrer une information qui soit compréhensible par le patient : ainsi, l’emploi d’un langage trop technique qui serait par là – même incompréhensible par le patient s’apparente à un défaut d’information.

L’information doit également être précise tant sur le soin en lui – même que sur les conséquences de ce soin.

En ce qui concerne l’auteur de l’information, l’obligation pèse à la fois sur le médecin prescripteur et sur le médecin réalisateur de la prescription.

En ce qui concerne la preuve de l’information, celle – ci a pendant longtemps été mise à la charge du patient.

Celui – ci devait prouver que le médecin ne lui avait pas fourni les informations propres à lui permettre de prendre une décision éclairée.

Cette preuve était bien entendu impossible à rapporter et de nombreux patients furent déboutés de leurs recours.

Ce n’est qu’en 1997, toujours à l’occasion de l’arrêt Hédreul, que la Cour de Cassation a procédé au renversement de la charge de la preuve en visant l’article 1315 du Code Civil qui dispose que « celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation ».

En d’autres termes, le médecin est tenu de rapporter la preuve qu’il a bien délivré l’information aux patients puisque son obligation d’informer découle de la loi.

C’est dans ce cadre là que se sont développés les formulaires et décharges que les médecins faisaient signer aux patients, sous peine de refuser de pratiquer tout acte, la peur de voir sa responsabilité engagée étant toujours présente à l’esprit.

Ces formulaires ont vu progressivement leur nombre diminuer en raison de l’assouplissement qui a été apporté : en effet, tous les moyens de preuve sont acceptés, celle – ci n’étant plus obligatoirement formalisée sous la forme d’un écrit.

En ce qui concerne la sanction du défaut d’information, celui – ci s’analyse en une perte de chance, en l’occurrence la perte d’une chance pour le patient d’avoir eu à sa connaissance toutes les données adéquates lui permettant de prendre sa décision de faire procéder à l’acte ou non en toute conscience.

En ne procédant pas à la délivrance de la totalité des informations, le médecin prive les patients d’une chance de refuser qu’il soit procédé à telle ou telle intervention.

Toujours dans le cas de l’affaire Hédreul, la Cour d’Appel de renvoi avait jugé en 1998 que l’absence d’information n’avait fait perdre au patient aucune chance puisque le choix d’une solution négative aurait été improbable.

La Cour d’Appel a mis en parallèle les risques de l’intervention et l’évolution de la santé prévisible du patient : même informé, monsieur Hédreul aurait accepté l’intervention.

La Première Chambre Civile de la Cour de Cassation a alors en 2000 tracé le cheminement auquel doit se prêter le juge du fond pour savoir s’il y a eu perte d’une chance : « le juge doit rechercher, en prenant en considération l’état de santé du patient, son évolution prévisible et sa personnalité, les effets qu’auraient pu avoir l’information sur le consentement ou le refus ».

Comment cette obligation d’information s’exprime – t – elle pour les chirurgiens esthétiques ?

L’arrêté du 17 octobre 1996 relatif à la publicité des prix des actes médicaux et chirurgicaux à visée esthétique avait été pris sur la base de l’article L 113 – 3 du Code de la Consommation qui dispose que « tout vendeur de produit ou tout prestataire de services doit, par voie de marquage, d'étiquetage, d'affichage ou par tout autre procédé approprié, informer le consommateur sur les prix, les limitations éventuelles de la responsabilité contractuelle et les conditions particulières de la vente, selon des modalités fixées par arrêtés du ministre chargé de l'économie, après consultation du Conseil national de la consommation ».

Cet arrêté impose la remise par le praticien d’un devis détaillé selon un modèle qui a été modifié ultérieurement par le décret du 11 juillet 2005.

L’arrêté de 1996 prévoyait qu’entre le rendez – vous et la prise de décision du patient de recourir à telle ou telle intervention devait s’écouler un délai de quinze jours, délai qui était considéré comme suffisamment raisonnable pour permettre à la personne de réfléchir aux informations que le praticien lui avait délivré et de prendre une décision en toute connaissance de cause.

Ce délai de quinze jours a néanmoins été abrogé par le Conseil d’Etat en ce qu’il était contraire à la liberté contractuelle : il a été attaqué entre autre par 39 médecins esthétiques auxquels s’était jointe l’association des médecins esthétiques.

Or, ce délai transparait à nouveau dans le décret de 2005 qui dispose que « en application de l'article L. 6322-2, un délai minimum de quinze jours doit être respecté entre la remise du devis détaillé, daté et signé par le ou les praticiens mentionnés aux 1°, 2° et 4° de l'article D. 766-2-14 devant effectuer l'intervention de chirurgie esthétique.

Il ne peut être en aucun cas dérogé à ce délai, même sur la demande de la personne concernée.Le chirurgien qui a rencontré la personne concernée doit pratiquer lui-même l'intervention chirurgicale, ou l'informer au cours de cette rencontre qu'il n'effectuera pas lui-même tout ou partie de cette intervention. Cette information est mentionnée sur le devis ».

Cette disposition du décret de 2005 n’ayant pas fait l’objet d’une abrogation, il en découle que le praticien qui ne respecterait pas ce délai pourrait faire l’objet de poursuites.

S’il est difficile d’établir un devis dans une telle matière qu’est la médecine esthétique, c’est parce que l’on touche au vivant : les patients ne réagissent pas tous de la même manière et les soins à prodiguer pendant le déroulement d’une intervention dépendront de multiples facteurs.

Le Conseil d’Etat a validé le fait que le devis n’est pas exclusif de réajustements consécutifs à des évènements particuliers à prendre en considération.

Quant à la loi du 4 mars 2002, elle ne fait référence qu’à un devis détaillé mais ne précise rien d’autre, réaffirmant la nécessité d'un corpus normatif adapté aux spécificités de la Médecine Morphologique et Anti - Age qui, si elle regroupe les actes de la médecine esthétique, ne se limite pas à eux.

Fabrice DI VIZIO
Mathilde DUVAL

Le médecin collaborateur libéral et le médecin salarié : définitions, enjeux et perspectives

2007-10-18T18:54:00.000+02:00

La médecine libérale est traditionnellement une médecine isolée : rares sont les médecins libéraux qui s’associent afin de former un cabinet médical, regroupant ainsi plusieurs praticiens spécialisés en médecine généraliste ou dans divers domaines. Or, à l’heure où la démographie médicale est une question primordiale, que l’on pourrait d’ailleurs qualifier de santé publique de par les intérêts qui sont en jeu, cet isolement, combiné à d’autres facteurs, pourrait conduire à terme, selon le Conseil National de l’Ordre des Médecins, à « compromettre l’offre de soins ».

C’est en conservant ces données à l’esprit qu’ont été créé deux nouveaux statuts : celui de médecin collaborateur libéral et celui de médecin salarié. Les textes y référent sont la loi du 2 août 2005 n°2005 – 882 en faveur des petites et moyennes entreprises et le décret du 13 décembre 2006 n°2006 – 1585 relatif au médecin collaborateur libéral et au médecin salarié et modifiant le Code de la Santé Publique.
L’article 18 de la loi susnommée énumère les conditions dans lesquelles une collaboration entre deux professionnels libéraux peut être envisagée. En l’occurrence, la collaboration suppose la conclusion d’un contrat entre le médecin installé et le médecin collaborateur dans lequel doivent être prévues, sous peine de nullité, différentes mentions telles que la durée dudit contrat, les modalités de la rémunération, les conditions d’exercice de l’activité ainsi que les conditions et les modalités de sa rupture.

Ce statut confère au collaborateur divers avantages : en effet, celui – ci conserve son indépendance professionnelle tout en bénéficiant d’un lieu où exercer son art sans avoir à s’installer lui – même, et donc par là – même de la patientèle du médecin installé. Cette indépendance s’accompagne de l’inexistence d’un quelconque lien de subordination entre eux : n’étant pas salarié, le collaborateur percevra ses propres honoraires (toute rémunération forfaitaire est formellement exclue par le Conseil National de l’Ordre des Médecins) et aura tout le loisir de se constituer une patientèle personnelle.

Il ne faut pas s’effaroucher de cette disposition : si le médecin installé a recours à un contrat de collaboration, c’est d’abord et avant tout parce qu’il bénéficie d’un surplus d’activité qu’il ne gère que difficilement.
Cette collaboration peut aussi constituer un prélude à une association de professionnels ou à la reprise du cabinet du médecin installé partant à la retraite. Si cette collaboration ne fonctionne pas, il sera alors plus aisé de la rompre que s’il avait s’agit d’une association.
L’inconvénient principal de cette situation réside dans le fait que le collaborateur « relève du statut social et fiscal du professionnel libéral qui exerce en qualité de professionnel indépendant ». Cette mesure n’est pas de nature à inciter les potentiels collaborateurs à conclure un tel contrat en ce sens que ce sont généralement les charges qui incitent les professionnels à ne pas s’installer à leur compte.

Cet inconvénient pourrait être pallié par la seconde innovation, issue cette fois – ci du décret, et qui consiste en un salariat médical.
Le salariat n’est pas une innovation en soit : ont toujours été reconnu comme médecins salariés les médecins salariés des établissements de santé ou des administrations. Toute tentative de salariat dans le libéral amenait le Conseil National de l’Ordre des Médecins à se pencher sur le contrat, craignant pour l’indépendance du praticien. Qu’en est – il exactement à l’heure actuelle ?

L’article 2 du décret du 13 décembre 2006 n°2006 – 1585 relatif au médecin collaborateur libéral et au médecin salarié et modifiant le Code de la Santé Publique dispose ainsi que « en cas d’édiction par le Conseil national de l’ordre des médecins de clauses essentielles d’un contrat type au sens de l’article R. 4127-91 du code de la santé publique, les médecins ayant conclu un contrat de collaboration libérale avant cette édiction disposent d’un délai de six mois à compter de celle-ci pour se conformer à ces clauses essentielles.
L’interdiction du salariat prévue au premier alinéa de l’article R. 4127-87 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la publication du présent décret, reste en vigueur pendant un délai de six mois à compter de cette publication. »

Comment ce salariat pourrait – il agir dans le sens d’une amélioration de la démographie médicale en France ? Tout d’abord parce que les potentiels salariés hésiteraient sans doute moins à exercer dans les zones « défavorisées » s’ils ne leur incombent pas de travailler sept jours sur sept, les six premiers pour s’occuper des patients et le dimanche pour s’occuper de l’administratif. Qui dit salariat dit effectivement aménagement des horaires.

On sait que l’une des raisons rebutant les médecins à s’installer en ville et à lui préférer la médecine en établissement de santé, ce sont les horaires et l’impossibilité d’équilibrer vie professionnelle et vie de famille. Le salariat permettrait ainsi aux femmes de pouvoir exercer dans un cadre identique à celui d’une salariée lambda : prendre un congé maternité lorsque l’on exerce une profession libérale n’est pas chose évidente.
Il en est de même pour le médecin – salarié – futur père : tout salarié père d'un enfant venant de naître, peut demander à bénéficier d'un congé indemnisé d'une durée de 11 à 18 jours calendaires, durant lesquels son contrat de travail est suspendu. Les jours de congé de paternité se cumulent alors avec le congé de naissance de trois jours accordés aux salariés pour la naissance de l’enfant.

Il faut noter que le salariat entraîne une conséquence de plein droit : si le droit du travail s’applique au médecin salarié, alors le droit du licenciement doit également lui être appliqué et les procédures qui ont court ne pourraient pas lui être refusées.

Les grands principes du salariat seraient en effet conservés : un contrat serait conclu entre l’employeur et l’employé, contrat qui prévoirait entre autre le montant de la rémunération, la durée du temps de travail… , préservant ainsi le médecin salarié, comme n’importe quel autre travailleur.
Faut il noter que l’autre avantage non négligeable du salariat pour un médecin réside sans doute aucun dans l’application de la fiscalité des professions salariées et non plus des professionnels libéraux, faisant ainsi passer celle-ci de 30 % environ à 18 % approximativement, sans compter naturellement qu’en cas de congédiement le service des allocations chômage lui sera garanti….
Cependant, un certain nombre de questions demeure en suspens quant notamment à la conciliation entre indépendance professionnelle et lien de subordination qu’implique nécessairement la relation salariée, étant rappelé que la profession de médecin ne peut que difficilement se comparer à n’importe quelle autre, l’habillement juridique que constitue le salariat devant nécessairement coïncider avec les principes professionnels impérieux régissant l’exercice très particulier de la médecine en cabinet de ville.
Ainsi par exemple, le médecin salarié pourrait – il disposer de sa plaque et de son propre ordonnancier à son nom ?

Ces réponses seront apportées lorsque le Conseil National de l’Ordre des Médecins aura rendu public son avis sur la question. Pour le moment, aucune communication n’est parvenue, laissant le médecin salarié dans un statut quo dont il faut espérer qu’il ne dure déraisonnablement…

Mathilde DUVAL

Quel avenir pour la médecine générale ?

2007-09-24T20:27:00.001+02:00

Le rapport annuel de la Cour des comptes a été déposé et, une fois n’est pas coutume, met à l’index la gestion des dépenses de santé, chaque acteur du système s’en prenant pour son compte.

Sans commenter les 444 pages du rapport, il m’apparaissait néanmoins opportun de relever que selon ses auteurs, la démographie médicale ne serait pas un problème en soi, la difficulté étant concentrée autour d’une disparité des spécialités médicales et des zones géographiques.

Ainsi, conclut le rapport, la gestion du cursus des études médicales ne permet pas la sortie d’un nombre suffisant de médecins généralistes tandis que les aides incitatives à l’installation en zone sous médicalisée n’ont pas porté leurs fruits, de telle sorte qu’il conviendrait, selon nos sages, de privilégier des mesures d’incitation négative en remettant en cause le principe de la liberté d’installation comme l’avait suggéré quelques jours plus tôt le président de l’UNCAM.

Les choses sont donc entendues, il n’y pas assez de médecins généralistes parce que, est – il expliqué, la gestion du numerus clausus et des épreuves classantes nationales ne garantit pas, notamment, la sortie d’un nombre suffisant d’étudiants dans cette discipline.

Je me réjouis vivement de ce qu’il soit fait le constat de ce que notre pays manque de médecins généralistes, mais je demeure circonspect sur les raisons avancées pour justifier cette carence.

La lecture du rapport de la Cour des compte sur cette question précise passe à côté d’un facteur essentiel jamais évoqué dans tous les rapports et comptes rendus officiels : l’Homme.

Et oui ! Pardon de le dire, mais les réformes de la gestion du numérus clausus et de l’examen classant national, aussi utiles puissent – elles être, ne doivent pas nous faire passer à côté de la vraie et finalement seule question importante : le métier de médecin généraliste attire – t – il encore les étudiants en médecine ?

Cette question est essentielle en ce qu’elle touche aux fondements mêmes des études de médecine, mais elle est douloureuse parce qu’elle nous contraint à réfléchir à l’image que nous avons tous, à notre niveau, véhiculé du médecin généraliste.

Tout le monde sait bien que la médecine générale est, avec la médecine du travail, la discipline choisie en dernier par les étudiants, laquelle souffre d’une désaffection patente et évidente et dont les raisons tiennent sans nul doute à l’organisation des études de second cycle d’études médicales, mais certainement pas exclusivement.

L’étudiant en médecine ne peut qu’être frappé de ce que tout au long du sinueux cursus qui est le sien, les enseignements ne sont dispensés que par des enseignants hospitalo – universitaires qui, par définition, ne sont pas des médecins généralistes puisque cette discipline n’est pas hospitalière.

Cela signifie ainsi que tout le cursus des études médicales repose sur des spécialistes et que l’étudiant en médecine n’aura, sauf exceptions très limitativement énumérées, jamais affaire au médecin généraliste, rappelant que les cas généralement soumis sont presque systématiquement des cas hospitaliers et non de médecine générale.

Il n’entendra donc ni au cours du premier ni au cours du second cycle parler de la médecine générale, dont finalement il ne sait pas grand-chose, rappelant que le stage en cabinet de médecine de ville peut assez facilement être occulté.

Tout ce qu’il sait est qu’il s’agit d’une profession très contraignante cumulant permanence des soins, visites à domicile et amplitude horaire très importante, imposant souvent de travailler le samedi matin, à la valeur ajoutée intellectuelle beaucoup moins importante que les autres disciplines médicales.

Il ne fait nul doute que cet élément, ajouté à des perspectives de carrière finalement peu réjouissantes, pèse sur le choix des étudiants en médecine.

La question se pose donc naturellement de la refonte du cursus médical pour permettre à une profession, pivot du système de santé, de prendre toute sa place.

Cependant, quelles que soient les réformes qu’il s’agira de mettre en œuvre, je crains pour ma part que celles-ci ne demeurent insuffisantes, tant il est constant que ce qui est en cause à travers la désaffection du métier de médecin généraliste est finalement peu ou prou la valeur fondamentale que notre société accorde au don de soi comme modèle de construction sociale et personnelle.

En effet, nous n’échapperons pas à la question de savoir quelle image nous véhiculons du médecin généraliste, et quel regard nous sommes conduits à porter sur celui-ci ?

Mais derrière cette question, une beaucoup plus exigeante, plus douloureuse encore, se pose à nous, qui est celle de savoir quel modèle de carrière proposons nous à ceux qui un jour ont décidé de faire médecine ?

Le médecin généraliste est le pivot du système de santé en ce qu’il est le médecin du quotidien, celui d’aujourd’hui et de maintenant : supprimons celui-ci, et c’est tout le système de santé qui s’effondrera comme un château de carte.

Il est celui vers qui les patients se tournent d’abord, et avant d’être l’homme de la pathologie, il est celui du malade, car personne ne connaît mieux ses patients que lui, ce que confirme le choix de celui-ci en qualité de médecin traitant à plus de 95 %.

Cette médecine du sujet est exigeante car elle nécessite d’être à l’écoute, de développer un sens du diagnostique clinique tellement affiné qu’il doit transcender les doléances de patients souvent incapables de les exprimer.

Cette médecine est également exigeante au regard des renoncements et sacrifices qu’elle suppose, plus particulièrement encore en zone rurale où le médecin est tellement omnipraticien qu’il finit par en devenir homme orchestre, au détriment d’un équilibre personnel et familial qui, tôt ou tard va se rompre, plaçant alors celui-ci dans une grande et profonde solitude.Dans une société de l’immédiateté, dans un monde de néologismes (RTT, CET…), il faut bien le dire, le profil du médecin travaillant 6 jours sur 7 pour ses patients, et le 7ème jour pour l’assurance maladie, contraint de se justifier en permanence, noyé au milieu des paperasses, ne fait plus recette, bien des étudiants s’orientant vers des carrières hospitalières, à l’abri de toutes les contraintes de l’exercice libéral de la médecine d’une part, et ne souhaitant surtout pas être surexposés de manière permanente comme l’est le médecin généraliste d’autre part.

Car là est le nœud du problème : médecin pivot du système de santé, il est aussi montré publiquement du doigt comme responsable de l’envolée des dépenses de santé, prescrivant trop d’arrêts de travail, cédant trop facilement à la pression de patients sur consommateurs de médicaments, etc…

Ainsi, naît doucement le mythe du médecin irresponsable, le législateur s’étant plu au fil des années à donner des instruments de plus en plus coercitifs aux organismes d’assurance maladie, propre à tout simplement mettre les médecins généralistes au pas.

Bien sûr, j’entends les critiques que ne manquera pas de susciter un tel propos, et principalement le fait que les textes ne visent jamais les médecins généralistes, mais sont communs à tous les praticiens.

Certes, mais il ne faut pas se cacher derrière son doigt, et l’expérience montre de manière incontestable que les premiers concernés demeurent les médecins généralistes, car incontestablement, ils sont les premiers prescripteurs d’arrêt de travail par exemple, ce qui est étroitement lié à leur qualité de médecin traitant.

Enfin, que dire de l’émergence sans doute heureuse de la spécialité de médecine générale, discipline spécifique disposant de son DES, comme toutes les autres spécialités, laquelle s’est néanmoins accompagnée d’un refus catégorique de nivellement des honoraires sur ceux des autres spécialistes, les vrais ?

Que dire lorsqu’un ministre commande un rapport entier sur la question de savoir si la cotation de l’acte de base du médecin spécialiste en médecine générale doit être égale à celle des autres spécialistes ?

Et que dire lorsque ce rapport en arrive à la conclusion que le médecin généraliste ne peut pas être un spécialiste comme les autres, en ce qu’il demeure omnipraticien, et que dès lors, il ne peut côter CS comme ses confrères spécialistes ?

La seule chose à dire est que nous pouvons nous cacher derrière notre doigt tant que nous voulons, et proposer toutes les réformes du cursus des études médicales que nous voulons : tant que nous n’aurons pas changé notre regard sur ceux qui se donnent inlassablement aux autres, en vérité, en humilité, sans tapage, nous manquerons de médecins généralistes.

Or, comment changer notre regard sur ces « humanistes » lorsque nos institutions elles – mêmes ne leur accordent que des demi – réformes destinées à apaiser les esprits plus qu’à véritablement opérer une refonte du statut de médecin généraliste ?

Preuve en est avec la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 mise en œuvre par le décret n°2004 – 67 du 16 janvier 2004 au terme de laquelle tous les étudiants en médecine qui souhaitent effectuer un troisième cycle d'études médicales doivent se présenter aux épreuves nationales classantes de l'internat.

Le concours de l’internat est donc commun à tous les étudiants et la médecine générale est donc dès lors reconnue comme une spécialité.
Cette réforme aurait pu être intéressante si elle avait pris en compte en amont tous les aspects et toutes les conséquences que la reconnaissance de la médecine générale comme spécialité universitaire entraîne.

Désormais, il n’existe plus deux catégories de médecins, à savoir les médecins généralistes d’un côté et les médecins spécialistes de l’autre, mais bel et bien une seule catégorie de praticiens adoptant l’appellation de spécialistes.

Cette reconnaissance de la médecine générale comme spécialité à part entière, même sommaire, est un premier pas en avant qu’il ne faut surtout pas faire suivre de trois pas en arrière, bien au contraire, ce qui est malheureusement en train de s’opérer.

Elle doit permettre, à terme, d’attribuer les mêmes prérogatives dont jouissent les médecins spécialistes dans des spécialités historiques aux médecins spécialistes en médecine générale, notamment en matière de cotation.

Or, c’est sur cet aspect des choses que le bas blesse puisque la cotation en CS, cotation spécifique aux médecins spécialistes, est refusée aux médecins spécialistes en médecine générale au motif qu’ils demeurent avant tout des omnipraticiens.

Dans un Etat où le droit public consacre l’obligation de traiter de manière identique des personnes se trouvant dans des situations identiques, le refus de permettre à ces spécialistes de coter leurs actes en CS est plus qu’inquiétant.

Les étudiants se destinant à la spécialité de médecine générale suivent le même cursus universitaire que leurs camarades jusqu’au troisième cycle des études médicales qui est sanctionné par un diplôme d’études spécialisées (DES) ou un diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) : ils doivent donc se présenter à des examens afin de faire reconnaître leur aptitude à exercer la médecine.

L’arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste des DES identifie clairement la médecine générale comme spécialité au même titre que les autres disciplines comme les spécialités médicales, les spécialités chirurgicales, la médecine du travail, etc…

Ainsi, l’on oblige les médecins se destinant à la médecine générale à se soumettre aux mêmes exigences que ceux choisissant une spécialité historique en même temps qu’on leur refuse la cotation de leurs actes en CS.

Pourtant, ce droit est reconnu aux médecins spécialistes selon les dispositions de la NGAP.

Le rapport de monsieur Pierre – Louis Lancry sur les conséquences de la réforme de janvier 2004 sur la médecine générale propose une alternative à la cotation en CS : il s’agit de la cotation en CG.

Celui – ci admet qu’elle ne pourrait être inférieure à la cotation CS ; dans ce cas, pourquoi compliquer le mécanisme ?

La réponse à cette question se trouve dans ce même rapport : « le spécialiste en médecine générale est un spécialiste par son titre et un omnipraticien par sa pratique. »

Il est inacceptable que le DES de médecine générale soit un DES au rabais et que le médecin généraliste soit un médecin spécialiste avec un statut à part.

Que faut – il penser de ces textes qui d’un côté prévoit la reconnaissance de la médecine générale comme spécialité et de l’autre refusent les avantages liés à cette reconnaissance hormis qu’ils sont le fruit de considérations iniques et partant inacceptables ?

Il convient de ne pas perdre de vue que la différence de cotation de base entre C et CS n’est finalement que d’un Euro, de sorte qu’il serait naïf de croire que les tergiversations autour de la reconnaissance du statut de médecin spécialiste en médecine générale ne seraient justifiées que par des considérations financières seules, posant ainsi ouvertement et légitimement la question des motivations et des réticences ?
Poser la question c’est déjà y répondre, et ceux qui ont décidé de côter CS savent bien que ce combat n’est autre que celui de la dignité, consubstantielle à la mission de service public impartie au médecin, nécessitant que chacun prenne sa part à celui-ci, entrant dans une nécessaire résistance qui transcende leur seule personne, mais a trait à ce qu’il y a de plus fondamental : l’avenir de la spécialité, tant il est constant qu’à ce rythme, c’est bel et bien celui-ci qui est menacé...

Fabrice DI VIZIO