Odontoiatria in blog - Zerodonto: Zero don't Zero

Agenesia dei laterali trattata con impianti Straumann Bone Level e monconi in zirconia Etkon.

2009-07-16T00:43:00.005+02:00

PARTE PROTESICA

Dott. Fabio Cozzolino

Dott. Ernesto Bortorroni

Dott.ssa Anna Mariniello

Odt. Vincenzo Mutone

E’ stata precedentemente illustrata la FASE CHIRURGICA di un caso di agenesia di due laterali trattati mediante l’inserimento di due impianti Straumann Bone Level SLActive di diametro 4,1 lunghi 10 mm.

Il paziente PA, di sesso maschile e 23 anni di età, affetto da agenesia bilaterale degli incisivi laterali mascellari, veniva esaustivamente istruito in merito alle possibilità terapeutiche disponibili per la sua riabilitazione protesica. Precedentemente e successivamente all’inserimento degli impianti il paziente veniva sottoposto a terapia ortodontica. Il paziente giungeva alla nostra osservazione infatti con una malocclusione caratterizzata da morso profondo, una prima classe molare e canina a destra, mentre a sinistra presentava una prima classe molare e un testa a testa canino, per mesializzazione del 23.

Lo scopo della terapia ortodontica era la risoluzione del morso profondo e la creazione degli spazi corretti per il posizionamento degli impianti in regione 12 e 22. Considerando che all’inizio della terapia lo spazio per il 22 era quasi corretto ma il 23 era mesializzato e vi era un diastema di circa 3 mm tra il 23 ed il 24, mentre lo spazio per il 12 era eccessivo, la dove invece era corretta la posizione del canino, si capisce bene che per normalizzare gli spazi per l’inserimento degli impianti e terminare la terapia con una prima classe canina sia destra che sinistra bisognava normalizzare il rapporto tra le dimensioni dentarie del gruppo frontale superiore ed inferiore o ingrandendo gli incisivi centrali superiori, scelta elettiva, o riducendo il diametro mesio-distale del gruppo frontale inferiore. Diversamente la terapia si sarebbe conclusa con un testa a testa molare e canino. Purtroppo il paziente non ha voluto ne ingrandire gli incisivi centrali superiori ne rimpicciolire il gruppo frontale inferiore ed ha accettato una chiusura di compromesso con un testa a testa molare e canino. Dopo aver allineato le arcate e normalizzato l’Over Bite e l’Over Jet gli impianti sono stati posizionati in una posizione ideale rispetto agli incisivi centrali superiori, alla linea mediana e rispetto alla ceratura precedentemente eseguita.

Dopo aver caricato gli impianti questi stessi sono stati utilizzati come ancoraggio per poter mesializzare i settori latero-posteriori destro e sinistro dell’arcata superiore.

Durante la fase di guarigione degli impianti, l’arco ortodontico mascellare è stato sfruttato per montare due provvisori laminati in resina auto polimerizzante, in modo da offrire la paziente una provvisorizzazione estetica in regione 12 e 22. Tali provvisori sono stati opportunamente sagomati con diverse finalità:

non trasmettere alcun carico agli impianti, così da non interferire con il processo di osteointegrazione;
non contattare le mucose periimplantari, in modo da non determinare intasamento alimentare con conseguente flogosi dei tessuti marginali;
facilitare l’accesso igienico domiciliare da parte del paziente.
riabilitare la funzione estetica del paziente.

Una volta verificata la corretta osteointegrazione degli impianti sia clinicamente che radiograficamente, si è proceduto con la provvisorizzazione vera e propria.

E’ stata rilevata una impronta in idrocolloide irreversibile (i.e. alginato) al fine di preparare un portaimpronta individuale in resina auto polimerizzante. Tale portaimpronta deve essere realizzato almeno 24 ore prima della rilevazione dell’impronta di precisione, onde evitare che la contrazione da polimerizzazione della resina possa interferire con la stabilità dimensionale e la fedeltà di riproduzione dei dettagli dell’impronta stessa.

Il portaimpronta individuale è stato forato in corrispondenza dei supporti implantari in regione 12 e 22 per consentire l’accesso alle viti di serraggio dei transfer da impronta.

Dopo aver rimosso le viti di guarigione, tali transfer sono stati avvitati intraoralmente sui rispettivi impianti a 15 Ncm, utilizzando un chiavino dinamometrico.

La corretta congruenza delle cappe da impronta con il collo implantare è stata verificata radiograficamente.

I sottosquadri creati dagli attacchi ortodontici sono stati bloccati mediante cera morbida, in modo da facilitare la rimozione del portaimpronta dal cavo orale. Quest’ultimo è stato provato intraoralmente per verificare la corretta corrispondenza tra i fori precedentemente praticati e le cappe da impronta.

Un adesivo per polieteri è stato applicato sul portaimpronta ed è stata rilevata una prima impronta con polietere ad alta viscosità.

Una volta completata la reazione di presa del polietere, è stato utilizzato uno specillo per liberare i fori di accesso alle viti di serraggio dei transfer da impronta e si è provveduto al loro svitamento.

E’ stata effettuata una rilevazione del colore degli elementi presenti in arcata ed adiacenti ai siti implantari per realizzare due corone provvisorie in resina autopolimerizzante supportate dagli impianti.

I primi provvisori sono stati realizzati su di una meso componente secondaria per provvisorio Straumann che viene avvitata direttamente sull’impianto.

Tale componente per abutment provvisorio è formata da una porzione in titanio che riproduce l’ingaggio della fixtur e da una porzione in plastica dalla forma cilindrica che permette la realizzazione sia di un provvisorio cementato mediante preparazione della componente stessa, che viene trasformata in un moncone , o anche avvitato, realizzando un provvisorio che vede la componente metallica inglobata nella resina lasciando libero un accesso per l’avvitamento della stessa, in questo caso per motivi evidenti legati all’accesso della vite che si sarebbe trovata in posizione visibile è stata scelta la soluzione cementata.

Dopo la preparazione della componente provvisoria, la ridotta dimensione dei monconi necessari a realizzare le corone mettevano in evidenza parte delle ritenzioni metalliche , quindi sono state realizzate due corone in acrilico.

Tali corone sono state cementate provvisoriamente su monconi provvisori, realizzati sulla base dell’impronta dall’odontotecnico preparando la spalla a 2 mm dal livello gengivale e realizzando un profilo di emergenza congruo alle future corone al fine di condizionare il tragitto trans mucoso.

I monconi vengono poi avvitati intraoralmente sugli impianti come precedentemente descritto per le cappe da impronta.

Prima di effettuare la cementazione provvisoria, le superfici esterne delle corone provvisorie sono state isolate mediante paraffina liquida, al fine di facilitare la rimozione degli eccessi di cemento.

Il paziente è stato attentamente istruito alle corrette manovre di igiene orale domiciliare e le corone provvisorie sono state mantenute in situ per 4 mesi, in modo da condizionare i tessuti periimplantari, verificare la correttezza delle funzioni occlusali, e permettere la finalizzazione del trattamento ortodontico.

Dal punto di vista ortodontico, sono stati utilizzate le corone provvisorie su impianti come ancoraggio.

Trascorso tale periodo, si è provveduto alla rilevazione di una seconda impronta di precisione per la realizzazione degli abutment e delle corone definitive.

Si è proceduto, pertanto, alla preparazione di un portaimpronta individuale forato in resina come descritto in precedenza. Le corone provvisorie sono state decementate ed i monconi provvisori svitati.

Per la rilevazione dell’impronta e le relative operazioni di verifica sono stati ripetuti i passaggi effettuati per la prima impronta, ad eccezione della consistenza dei materiali da impronta: al fine di ottimizzare la lettura dei profili di emergenza, infatti, è stato impiegato un polietere a bassa viscosità iniettato intraoralmente a livello delle cappe da impronta e degli elementi dentari adiacenti mentre un polietere ad alta viscosità è stato utilizzato per riempire il portaimpronta. Una volta verificata la correttezza dell’impronta rilevata, si è provveduto al riavvitamento degli abutment provvisori ed alla cementazione delle corone provvisorie come descritto in precedenza.

Sono stati realizzati due monconi customizzati con tecnologia Etkon® in Zerion® (biossido di zirconio) e due cappe in zirconia con tecnologia CAD-CAM (metodica Procera®).

Le impronte definitive sono state sviluppate in gesso di V° classe (Fujirok)

Le zone atomiche riproducesti la porzione gengivale degli elementi 12-22. sono state riprodotte in silicone rimovibile per un controllo corretto alloggiamento delle componenti implantari.

E’ stato scelta la zirconia come materiale per gli abutment che consente di avere un colore più idoneo .

Dalla ceratura sono stati realizzati degli abutment in resina (materiale che serve per una corretta scansione degli stessi) primo passaggio previsto per la procedura Cad-Cam. In questo caso è stata adottata per gli abutment la tecnica Etkon Straumann.

Dopo la produzione industriale degli abutment gli stessi sono stati controllati in laboratorio , quindi rettificati.

All’atto della decementazione delle corone provvisorie, per provare gli abutment, è stata osservata la frattura della porzione coronale di entrambi i monconi provvisori.

Probabilmente, la preparazione di questi ultimi per il supporto di corone di dimensioni ridotte quali quelle degli incisivi laterali mascellari ha indebolito eccessivamente il materiale plastico che riveste il supporto in titanio, contribuendo alla frattura sotto carico, peraltro per nulla avvertita dal paziente.

Da un punto di vista clinico, viceversa, la frattura dei monconi provvisori lo sfaldamento della porzione del moncone sottogengivale, e la conseguente infiltrazione marginale delle corone ha determinato l’insorgenza di una flogosi dei tessuti marginali, in particolare a carico della superficie vestibolare dell’elemento in posizione 12.

Pertanto sono stati realizzati una seconda coppia di provvisori da cementare realizzati con materiale acrilico new otline direttamente sugli abutment in zirconia.

Gli abutment definitivi sono stati progettati in modo tale da posizionare le spalle protesiche a 2 mm dal margine libero periimplantare, così da controllare correttamente la fase di cementazione.

Gli abutment sono stati poi scannerizzati per la realizzazione delle cappette in zirconia.

In questo caso vista la grande richiesta estetica per la regione da protesizzazare le cappette in zirconia sono state realizzate con il sistema katana noritake, scelta avvenuta poiché il sistema è l’unico in grado di permettere la realizzazione di 9 gradazioni di colore ottenute non per infiltrazione della zirconia presinterizzata , ma dalla colorazione delle polveri in fase pressatura. Questo procedimento conferisce migliori caratteristiche tecnologiche al materiale.

Gli abutment sono stati avvitati intraoralmente ai relativi supporti implantari a 35 Ncm mediante chiavino dinamometrico e le viti di serraggio sono state coperte con pellets di cotone e con cemento provvisorio Fermit.

La congruenza delle cappe in zirconia è stata verificata intraoralmente con una sonda in teflon sotto ingrandimento e radiograficamente.

Di seguito, è stata rilevata una impronta di posizione con un polietere ad alta viscosità per registrare la posizione tridimensionale delle cappe ed i rispettivi rapporti con i tessuti molli.

Per compensare la relativa ipo-ritentività delle cappe in ceramica integrale, è stato inserito un sottile strato di paraffina liquida all’interno delle strutture prima di registrare l’impronta di posizione, così da creare un lieve effetto suzione mediante biofilm.

Dopo aver verificato la correttezza dell’impronta, si è proceduto a ricementare provvisoriamente le corone provvisorie.

Come precedentemente descritto per la fase di provvisorizzazione, è stata effettuata una rilevazione del colore degli elementi presenti in arcata ed adiacenti ai siti implantari per realizzare due corone definitive in zirconia-ceramica a supporto implantare.

Dopo la prova delle cappe in zirconia si passa in laboratorio alla stratificazione mediante la tecnica di stratificazione semplificata procedendo all’applicazione degli strati di dentina opaca.

La ceramizzazione è stata effettuata utilizzando una ceramica di rivestimento estetico dedicata per la zirconia.

Prima dentina, poi smalti quindi si procede all’inserimento degli effetti incisali, infine si passera alla cottura.

Successivamente la prova biscotto evidenzierà le eventuali correzioni morfologiche e cromatiche necessari.

Infine si passerà alla lucidatura meccanica e all’invio delle corone finite allo studio.

A distanza di 5 giorni, le corone definitive sono state cementate mediante un cemento resinoso duale (RelyX Unicem Clicker), seguendo le indicazioni del produttore.

Come descritto in precedenza per le corone provvisorie, prima di effettuare la cementazione definitiva, le superfici esterne delle corone in ceramica integrale sono state isolate mediante paraffina liquida, al fine di evitare la deposizione di eccessi di cemento sulla ceramica di rivestimento. Per facilitare ulteriormente la rimozione degli eccessi di cemento, dopo aver effettuato il seating delle corone, è stata effettuata una polimerizzazione di 2 secondi sulle superfici vestibolari e palatali dei restauri protesici, in modo da indurre la gelificazione del cemento resinoso. Ciò ha permesso di rimuovere gli eccessi di cemento in blocco con l’ausilio di uno scaler in plastica. Il passaggio di un filo interdentale cerato negli spazi interprossimali ha permesso di verificare l’assenza di residui di cemento intrappolati in tali recessi.

L’occlusione è stata attentamente valutata in relazione centrica e durante le escursioni eccentriche mediante carta per articolazione.

Sono state poi effettuate delle radiografie di controllo.

L’agenesia degli incisivi laterali pertanto è oggi una terapia complessa che prevede sempre un approccio ed una valutazione multidisciplinare ortodontica, parodontale, protesica, ed implantare al fine di ottenere un risultato estetico e funzionale soddisfacente.

Le tecniche chirurgiche oggi consentono un trattamento dei tessuti
duri e dei tessuti molli che, insieme a una corretta gestione dello
spazio biologico e dei provvisori, rende possibile il conseguimento di
un risultato estetico e funzionale.

In riferimento al caso clinico specifico è stato riscontrato un problema dovuto alla frattura di entrambi i monconi provvisori della metodica Straumann dovuta probabilmente all’eccessiva preparazione degli stessi. Pertanto non li abbiamo trovati indicati come monconi provvisori in denti molto piccoli se utilizzati con tecnica cementata.

Per informazioni:

Sign. Vincenzo Mutone (Odontotecnico)

Sito Web: www.vincenzomutone.it

Email: vincenzomutone@virgilio.it

Dr. Fabio Cozzolino

fabio.cozzolino@fastwebnet.it

Dr. Anna Mariniello

anna.mariniello@libero.it

PathFile:Un nuovo strumento rotante in Nichel Titanio per il preallargamento e la creazione del Glide Path meccanico

2009-06-14T22:43:00.016+02:00

Giuseppe Cantatore

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Elio Berutti

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Arnaldo Castellucci

Gli strumenti rotanti NiTi hanno rivoluzionato l’endodonzia, permettendo anche all’operatore meno esperto di realizzare sagomature perfettamente tronco-coniche in armonia con l’anatomia originaria e migliorando notevolmente la prognosi anche di casi più complessi.

Molti studi condotti sia “in vitro”^1-13 che “in vivo”^14-17 dimostrano ampiamente che la lega nichel-titanio è di gran lunga superiore all’acciaio, in quanto con gli strumenti in NiTi si possono sagomare in tutta sicurezza anche canali con curvature molto accentuate senza rischi di fare gradini o di raddrizzare le curve originali.

Numerosi studi ^16,17hanno dimostrato che anche l’operatore privo di esperienza otteneva con l’uso del NiTi risultati migliori rispetto a quelli ottenuti con l’uso dell’acciaio. D’altra parte, l’uso del NiTi ha un serio limite, rappresentato da un maggiore rischio di frattura di strumenti rispetto all’acciaio.¹⁸

Numerosi studi hanno quindi preso in considerazione l’influenza dei vari fattori sulla frattura degli strumenti rotanti in NiTi e hanno dimostrato che la loro frattura il più delle volte dipende da stress da torsione ^19-25 e da stress da flessione.^{21-23, 26,28}

Lo stress da flessione dipende essenzialmente dall’anatomia originale del canale, dal raggio di curvatura del canale, dalla velocità di rotazione e dalla flessibilità dello strumento, dalla presenza di interferenze intracanalari, dai bruschi cambiamenti di traiettoria, come si ha ad esempio in caso di canali confluenti. L’operatore può fare solo ben poco per ridurre questo tipo di stress.

Lo stress da torsione dipende dall’area di contatto tra le lame dello strumento e le pareti canalari, dalla pressione che l’operatore esercita sul manipolo, dal calibro della sezione dello strumento e il lume del canale nel quale sta lavorando, dalla conicità, dal diametro della punta dello strumento, dalla porzione di strumento che è soggetto alla torsione, dalla robustezza intrinseca dello strumento (dal disegno della sua sezione), dal disegno delle sue lame e infine dalla forza torsionale applicata allo strumento.^27,28

In poche parole, la frattura si verifica quando la sezione del canale è più piccola della punta dello strumento, questo non riesce a tagliare la dentina e avviene quello che viene definito come “taper lock”. A questo segue la deformazione plastica e quindi la frattura dello strumento.

L’analisi degli strumenti in NiTi fratturati da stress torsionale rivela che la maggior parte delle fratture avviene negli ultimi millimetri, dove la conicità è minore e il diametro è minore.^24,25,27,28

Di conseguenza, la punta delle più piccola lima in NiTi presenta il maggiore rischio di frattura da torsione, da cui deve essere protetta utilizzando un basso valore di torque, una ridotta pressione assiale e soprattutto evitando che la punta si impegni contro le pareti dentinali.

Numerosi studi hanno valutato le cause delle fratture degli strumenti in NiTi ed hanno concluso che una notevole riduzione delle fratture degli strumenti rotanti si può ottenere quando il loro utilizzo è preceduto da un allargamento manuale preliminare e dall’ottenimento di un “glide path”, ovverosia di un sentiero di percorribilità, cioè da pareti canalari lisce lungo le quali gli strumenti NiTi possano facilmente scivolare per raggiungere la lunghezza di lavoro.

Numerosi sono gli studi che hanno messo in evidenza l’importanza del pre-allargamento manuale per ridurre l’incidenza di fratture.

Tra essi basta ricordare lo studio di Berutti e coll.³² pubblicato sul Journal of Endodontics nel 2004: gli autori hanno valutato l’influenza del pre-allargamento manuale e del torque sull’incidenza di frattura sugli strumenti ProTaper. In questo studio gli autori hanno usato 400 simulatori di plastica, divisi in due gruppi. Tutti i simulatori erano sagomati con i ProTaper, ma in un gruppo l’uso degli strumenti rotanti era preceduto da un pre-allargamento manuale fino ad un K File di calibro 20. I risultati dimostrano che dopo il preflaring i ProTaper erano in grado di sagomare un numero notevolmente più elevato di simulatori prima della frattura (Fig. 1).³²

Questo ed altri studi ³³ sottolineano il fatto che la favorevole ripercussione del pre-allargamento manuale e del glide path dipendono in massima parte dal ridotto rischio di “taper lock” della sottile e fragile punta dello strumento.^28-33

Il canale quindi deve essere allargato al forame fino ad un diametro superiore o almeno uguale a quello della punta del primo strumento rotante in NiTi che verrà utilizzato a quella profondità. E’ importante inoltre ricordare ancora una volta che tutti gli strumenti rotanti NiTi disponibili oggi sul mercato hanno punte non attive e quindi non sono capaci di tagliare efficacemente la dentina.

Il pre-allargamento e il glide path solitamente vengono eseguiti a mano con strumenti in acciaio. Questa rimane l’ultima fase manuale di tutta la sagomatura, la più difficile, specialmente per il Dentista Generico, quella dove si possono verificare gli errori più pericolosi che possono determinare l’insuccesso di tutto il trattamento (gradini, false strade, tappi di dentina).

Gli strumenti manuali in acciaio infatti comportano numerosi svantaggi, a causa della loro relativa rigidità, delle loro punte spesso aggressive, per cui in canali curvi e/o calcificati possono facilmente essere causa di gradini o trasporti.³⁴

Per evitare questi pericolosi errori, è stato creato un nuovo kit di soli tre strumenti rotanti in nichel titanio, chiamati PathFile (Dentsply, Maillefer), per un più facile ottenimento del Pre-allargamento e del Glide Path meccanico (Fig. 2).

I nuovi strumenti rotanti PathFile (Dentsply Maillefer) sono stati realizzati per creare rapidamente e in assoluta sicurezza il Glide Path, eliminando così l’ultima fase manuale dove il Dentista Generico può commettere errori e dando all’Endodontista esperto un’arma per trasformare casi difficili in casi estremamente semplici.

I PathFile consistono di soli tre strumenti rotanti con le seguenti caratteristiche:

1) Diametro in punta: il loro diametro è rispettivamente 0,13, 0,16 e 0,19 mm. L’incremento graduale del loro diametro in punta (simile a quello dei ProFile Serie 29) facilita la loro progressione, senza bisogno di esercitare una forte pressione assiale, come invece sarebbe successo se fossero state adottate misure a norma ISO, come 10, 15 e 20. Il calibro 15, infatti è del 50% più ampio del calibro 10 ed inoltre sarebbe stato inutile affiancare uno strumento rotante di misura 10 dopo l’utilizzo dello strumento manuale dello stesso calibro 10.

2) Lunghezza: i PathFile sono disponibili nelle tre lunghezze rispettivamente di 21, 25 e 31 mm.

3) Disegno della punta: la punta è arrotondata e non taglia, per evitare gradini e zip (Fig. 3).

4) Disegno della sezione e capacità di taglio: i PathFile hanno la sezione quadrata. Questa è facile da essere fabbricata, con un disegno essenziale che è stato abbondantemente usato e testato per un lungo periodo di tempo nelle lime manuali. Questa robusta sezione trasversa aumenta la resistenza dei PathFile allo stress torsionale nonostante il piccolo diametro e la piccola conicità. I quattro angoli di taglio aumentano l’efficacia dei PathFile anche in canali calcificati e lunghi.

5) Distanza tra le lame: la distanza tra le lame è stata ottimizzata per aumentare la robustezza degli strumenti e al tempo stesso la loro capacità di rimuovere detriti.

6) Flessibilità: la flessibilità dei PathFile è garantita dalla lega in Nichel Titanio con cui sono fabbricati e dalla loro bassa conicità che è di solo 0.02. Da questo dipende anche la loro elevata resistenza allo stress da flessione (Fig. 4a,b,c).

L’elevata flessibilità, inoltre, permette di seguire e mantenere l’anatomia originale durante la delicata fase del Glide Path. Grazie ad essa, infine, il dentista generico non avrà più bisogno dei rigidi K-files in acciaio, che possono essere frequentemente fonte di errori a volte irreparabili quali: gradini, false strade, tappi di dentina e trasporti del canale e del forame apicale.

7) Sicurezza: la lunghezza di lavoro è sicuramente uno degli aspetti più importanti di tutto il trattamento endodontico. Nelle fasi iniziali la lunghezza di lavoro può variare in seguito all’allargamento del canale che ha come conseguenza l’aumento del raggio delle curve. I PathFile sono strumenti che perdonano questi errori iniziali perché hanno il vantaggio di non creare gradini se la lunghezza di lavoro è per errore troppo corta o non creare trasporti del forame se la lunghezza di lavoro è per errore troppo lunga (Fig. 5: VIDEO).

VIDEO

Il video dimostra l’estrema flessibilità dei Pathfile e come, anche se usati per errore oltre apice, non causino il minimo trasporto del forame apicale.

8) Efficienza: l’efficienza è data dalle 4 lame dello strumento che garantiscono un’ottima capacità di taglio. Questo permette di utilizzare i PathFile ad una velocità di 300 r.p.m. e ad un torque molto elevato, circa 5-6 N/cm (torque massimo disponibile nel motore endodontico X-Smart Dentsply Maillefer).

9) Semplicità d’uso: l’enorme vantaggio che hanno i PathFile è di richiedere all’operatore di sondare il canale sino al forame con un K-file N°10 prima del loro utilizzo. E’ intuitivo che con uno strumento così sottile e flessibile è quasi sempre possibile raggiungere senza difficoltà il termine del canale. Anche il dentista meno esperto potrà così eliminare l’ultima fase manuale dove l’allenamento e l’abilità nell’uso degli strumenti endodontici è il requisito indispensabile per portare a termine questa fase senza errori a volte irreparabili. L’Endodontista esperto avrà nei PathFile dei validi amici in grado di trasformare un’anatomia endodontica complessa in un caso semplice, trattabile quasi interamente con strumenti rotanti NiTi.

I PathFile sono stati oggetto immediatamente di studi per valutarne l’efficacia.

Molto significativa è la ricerca di Berutti, Cantatore, Castellucci e coll. pubblicata recentemente sul Journal of Endodontics.³⁴

In questo studio gli autori hanno confrontato i cambiamenti dei raggi di curvatura dei canali radicolari e l’incidenza di aberrazioni canalari dopo l’uso di K-File manuali in acciaio e dopo l’uso dei PathFile rotanti in nichel titanio in blocchetti di plastica con canale ad “S” e doppia curvatura (Fig. 6).

E’ stata studiata anche l’influenza dell’esperienza dell’operatore. I canali di cento blocchetti di plastica sono stati colorati con inchiostro di china e fotografati preoperatoriamente. Il pre-flaring è stato eseguito da un endodontista con i PathFile (gruppo 1) e con i K-File in acciaio #10, 15 e 20 (gruppo 2). Un operatore inesperto ha poi eseguito il pre-flaring in un altro gruppo di blocchetti con i PathFile (gruppo 3) e con i K-File in acciaio (gruppo 4). I blocchetti sono stati quindi fotografati dopo il pre-flaring e le foto pre-e post-operatorie sono state sovrapposte per poter valutare i risultati. Il raggio di curvatura prima e dopo la strumentazione è stato misurato in ogni blocchetto.

La variazione del raggio di curvatura è un parametro significativo per verificare l’abilità dello strumento di conservare l’anatomia originale. Per evitare errori di misurazione, è stata calcolata la percentuale di aumento del raggio di curvatura prima e dopo la strumentazione. Una grande percentuale indica una significativa alterazione dell’anatomia originale. Una piccola percentuale indica la presenza di una sagomatura in armonia con l’anatomia originale.

Le differenze delle modificazioni dei raggi di curvatura e l’incidenza delle aberrazioni canalari sono state analizzate rispettivamente con il Kruskall-Wallis e il Mann-Whitney U test l’una e con il Monte Carlo method (P<.05) l’altra.

I gruppi preparati con i PathFile (Figg. 7, 9) mostravano un cambiamento del raggio di curvatura significativamente inferiore (P<.001) e minori aberrazioni canalari (P<.001).

A ll’interno dei gruppi preparati con i PathFile non è stata riscontrata alcuna differenza correlata all’esperienza dell’operatore (P<.05), mentre il clinico inesperto usando i PathFile ha eseguito delle sagomature più conservative rispetto all’operatore esperto che ha eseguito il pre-flaring manuale (P<.01).

La conclusione del suddetto studio è che l’operatore inesperto che usa i PathFile ottiene risultati migliori in tema di rispetto dell’anatomia e mantenimento delle curvature apicali, rispetto all’operatore esperto che usa i K-File manuali in acciaio (Figg. 8, 10-12).

Per quanto riguarda la formazione di gradini, questi erano del tutto assenti nei gruppi 1, 2 e 3, mentre erano stati riscontrati nel gruppo 4, cioè nei blocchetti preparati dall’operatore inesperto con l’acciaio manuale (Fig. 13).

In una seconda parte del loro studio, Berutti e coll.³⁴ hanno analizzato anche il tempo necessario ad eseguire il pre-flaring in rapporto al tipo di strumenti e all’esperienza degli operatori, dimostrando un significativo minor tempo nei gruppi in cui erano stati usati i PathFile (P<0,001), con una differenza non statisticamente significativa tra l’operatore esperto e quello inesperto (Fig. 14).

In occasione dell’ultimo Congresso Nazionale S.I.E. (Società Italiana di Endodonzia) svoltosi a Torino nel novembre 2008, Greco e Cantatore hanno presentato un’interessante ricerca che valutava “in vitro” la differenza di capacità di penetrazione di soluzioni irriganti radioopache nel caso di pre-flaring con strumenti manuali convenzionali in acciaio (K-File 10, 15 e 20) e con strumenti rotanti in NiTi (PathFile 1, 2 e 3).³⁵

I risultati hanno evidenziato una differenza statisticamente significativa nella penetrazione dell’irrigante nel terzo medio e apicale di canali sottili (mesiali di molari inferiori e vestibolari di molari superiori) utilizzando i PathFile #1 e 2 rispetto alla strumentazione manuale eseguita utilizzando K-File in acciaio #10 e 15 (Figg. 15, 16).

La significatività si annullava con gli ultimi strumenti più grossi PathFile #3 e K-File #20 (Fig. 17).

Gli autori concludevano che il pre-flaring meccanico sembra agevolare il flusso delle soluzioni irriganti rispetto all’utilizzo dei K-File manuali in acciaio. Questa ricerca mette in luce una nuova caratteristica dei PathFile: la capacità di asportare il contenuto dei canali radicolari e i detriti prodotti durante il loro lavoro (Fig. 18).

Questa importantissima caratteristica è comune a tutti gli strumenti rotanti NiTi ed è responsabile anche della quasi assente estrusione di detriti oltre apice durante l’utilizzo dei PathFile.

Sequenza di strumentazione

Per quanto riguarda la sequenza e la modalità di utilizzo dei PathFile clinicamente (Fig. 19), dopo un iniziale sondaggio con un a lima K-File manuale in acciaio # 08 o 10, eseguita a bagno di un chelante tipo Glide o RC Prep, e dopo aver con questo strumento nel canale controllato la lunghezza di lavoro con il localizzatore apicale ed una radiografia, si può iniziare ad utilizzare i tre PathFile alla medesima lunghezza, eseguendo così in pochi secondi il pre-flaring.

Dopo ciò, avendo ottenuto un forame di calibro 19, possiamo in tutta tranquillità portare alla stessa lunghezza di lavoro il sistema rotante che siamo abituati ad utilizzare, come i ProTaper, i GT X, i Twisted Files o qualsiasi altro. Saranno questi ultimi ad eseguire in tutta sicurezza la corretta sagomatura, trovando il “glide path” sul quale scorrere ed il forame apicale delle loro stesse dimensioni, se non già più grande di per sé (Figg. 20-22).

Tutti i PathFile devono essere utilizzati alla velocità di 300 rpm con torque di circa 5 N/cm e con delicato movimento di va e vieni, fino al raggiungimento della lunghezza di lavoro. L’uso di un torque relativamente alto non è pericoloso, considerando la robusta sezione quadrata degli strumenti e i risultati dello studio di Berutti e coll.³²dove l’uso di un torque elevato ha permesso agli strumenti NiTi di sagomare un numero considerevolmente più alto prima di fratturarsi. Il tempo necessario per portare alla lunghezza di lavoro i tre PathFile normalmente è assai breve e non supera mai i 3-5 secondi per strumento. Tempi più lunghi sono inutili ma non pericolosi, perché i PathFile, grazie alla loro elevata flessibilità, non trasportano il forame in caso di errore nella determinazione della lunghezza di lavoro. Dopo l’uso di ogni strumento è consigliabile eseguire un’abbondante irrigazione, anche se i PathFile non tendono ad accumulare fango dentinale e a causare ostruzioni apicali.

Nel caso in cui il canale non fosse sondabile fino al forame fin dall’inizio, per presenza di interferenze coronali o per curve molto accentuate nel terzo apicale, si utilizzano i PathFile in step back portandoli fino dove il canale li accoglie senza impegnarne la punta, e successivamente si esegue il sondaggio con la lima K-File 10 precurvata, si prende la lunghezza di lavoro e si procede nella maniera precedentemente descritta (Figg. 23 -25).

In conclusione, nei denti vergini vitali o necrotici e tutte le volte in cui si riesce a portare al forame una lima manuale 08 o 10 per prendere la lunghezza di lavoro, si può cominciare immediatamente ad utilizzare gli strumenti rotanti NiTi ed eliminare tutta la vecchia strumentazione manuale con gli strumenti in acciaio, eliminando così tutti i precedenti rischi di eseguire gradini o tappi.

Dal momento poi, come è stato già detto, che i PathFile facilitano la penetrazione degli irriganti verso il terzo apicale fino dall’inizio del loro utilizzo e al tempo stesso trasportano polpa e detriti in direzione coronale, è ovvio che consentono una riduzione dei dolori post-operatori. In questa maniera si raggiungono due importanti obiettivi: maggior comfort per il paziente e possibilità di realizzare il trattamento in un’unica seduta, che come dimostra la letteratura,³⁶ si accompagna a maggior percentuale di successo.

A tale proposito, Berutti, Cantatore, Castellucci e coll. hanno iniziato una ricerca per verificare l’incidenza del dolore post-operatorio in pazienti dopo che il pre-flaring e glide path sono stati realizzati con i PathFile o con i K-File manuali in acciaio. I dati ad oggi non sono statisticamente significativi probabilmente per l’attuale bassa numerosità del campione esaminato in questa fase iniziale dello studio, ma già si prevede un trend orientato verso una minore incidenza del dolore post-operatorio nei pazienti dove vengono utilizzati i PathFile.³⁷

Prima di essere immessi sul mercato internazionale, i PathFile sono stati abbondantemente testati clinicamente da dentisti per oltre un anno, confermando che essi sono di valido aiuto soprattutto nella sagomatura di canali difficili, con curvature molto accentuate, in quanto consentono la creazione di un glide path senza il minimo rischio di trasporto del forame o di fare gradini.

Possiamo concludere che i nuovi strumenti rotanti NiTi PathFile aprono una nuova era nella strumentazione dei canali radicolari, permettendo un facile e sicuro glide path anche al dentista generico meno esperto. Sono altresì un valido aiuto anche per l’Endodontista esperto che può trasformare, utilizzando i PathFile , un’anatomia canalare complessa in un canale facile da trattare (Figg. 26-28).

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Il Prof. Giuseppe Cantatore, si laurea in Medicina e Chirurgia nel 1980 presso l'Università di Roma "La Sapienza" e si specializza in Odontoiatria nella stessa Università nel 1983.

In qualità di Professore a Contratto del corso integrativo di Endodonzia ha insegnato dal 1987 al 1989 all'Università dell'Aquila e dal 1990 all'Università di Roma "La Sapienza"

Dal 2000 è Professore Associato di Endodonzia all’Università di Verona.

E' Autore di una monografia e di oltre 90 lavori scientifici quasi tutti di argomento endodontico pubblicati su riviste italiane ed internazionali.

Socio Attivo della S.I.E (Società Italiana di Endodonzia) della quale è l'attuale Presidente, dell’A.I.O.M. ( Accademia di Odontoiatria Microscopica) dell’A.A.E. (American Association of Endodontists), della S.I.D.O.C (Società italiana di Odontoiatria Conservatrice).

Relatore in numerosi corsi e congressi in Italia ed all'estero, il Prof. Cantatore vive e lavora a Roma con pratica limitata all'Endodonzia.

Il Professore Elio Berutti, torinese, si è laureato in Medicina e Chirurgia e specializzato in Odontostomatologia presso l'Università degli Studi di Torino.

Esercita la libera professione in Torino, con attività dedicata esclusivamente all'Endodonzia.

E' Professore Ordinario titolare dell’ Insegnamento di Endodonzia e Conservativa presso il Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria dell'Università degli Studi di Torino.

E’ Direttore del Maser Post-Universitario: “Microendodonzia Clinica e Chirurgica” presso l'Università degli Studi di Torino.

E' Past President della Società Italiana di Endodonzia.

E' Socio Attivo della E.S.E. ( European Association of Endodontology)

E' Socio della A.A.E. ( American Association of Endodontics ).

E’ Socio Attivo della S.I.D.O.C. (Società Italiana di O dontoiatria Conservatrice).

E’ Socio Attivo della A.I.O.M. (Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica).

Ha pubblicato numerosi articoli sulle più prestigiose riviste Italiane e straniere del settore ed è stato relatore di corsi e conferenze in congressi in Italia e all'estero.

Il Dr. Arnaldo Castellucci si è laureato a Firenze nel 1973 e specializzato in Odontoiatria e Protesi Dentaria nel 1977. Ha frequentato il reparto di Endodonzia del Prof. H. Schilder presso la Boston University e dal 1980 esercita la professione limitatamente all’Endodonzia.

E’ Past President della S.I.E., Società Italiana di Endodonzia e Past President della I.F.E.A., International Federation of Endodontic Associations, della quale è stato Presidente nel triennio 1993-95. E’ Socio Attivo della A.A.E., American Association of Endodontists, dell’A.I.O.M., Accademia Italiana di Odontoiatria Microscopica e della E.S.E., European Society of Endodontology, della quale è stato segretario nel biennio 1982-83.

E’ Professore a Contratto presso il Corso di Laurea in Odontoiatria dell’Università di Firenze.

E’ Direttore Responsabile del Giornale Italiano di Endodonzia, organo ufficiale della S.I.E., è Direttore Responsabile e Direttore Scientifico de “L’Informatore Endodontico”, Editor in Chief di Endo Tribune International, Fondatore e Presidente del “Warm Gutta-Percha Study Club”, relatore a numerosi corsi e conferenze in congressi nazionali ed internazionali in Italia ed all’estero ed è autore del testo “Endodonzia”, edito dalla Casa Editrice Martina e della nuova edizione in lingua inglese, completamente rivista e aggiornata ed edita dalla Casa Editrice Il Tridente. E’ fondatore del Centro per l’Insegnamento della Micro-Endodonzia, con sede in Firenze, dove insegna e tiene corsi teorico-pratici. Insieme al Prof. Elio Berutti e al Prof. Giuseppe Cantatore, è l’ideatore dei nuovi strumenti rotanti PathFile per la creazione meccanica del Glide Path e delle punte da ultrasuoni StartX per la rifinitura della cavità d’accesso, strumenti commercializzati da Dentsply Maillefer.

Per Informazioni:

castellucci@dada.it

Il Nuovo Sistema di Sagomatura con Strumenti Rotanti Serie GT X

2009-06-01T21:31:00.010+02:00

L. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD

Ridisegnamo un nuovo standard di lavoro, quale attrazione professionale mondiale.

Il Sistema GT Rotary File è stato introdotto nel mercato americano nel 1996 e nel resto del mondo circa 18 mesi dopo; malgrado abbia fatto presa sul mercato americano con un impatto ed un effetto travolgente, questo sistema ha invece incontrato maggiore resistenza sui mercati internazionali, e ciò è dovuto a sostanziali differenze all'interno delle popolazioni dei dentisti, alle condizioni ambientali tradizionali variamente competitive ed infine anche alle diverse modalità di distribuzione agli utilizzatori finali.

Dal momento che mi sono prefissato di ridisegnare e sviluppare ciò che avrebbe dovuto diventare la prima vera “nuova generazione” di questa linea di prodotti, ho tenuto in debita ed attenta considerazione tutte le esigenze di coloro che eseguono i trattamenti dei canali radicolari.

Dopo due anni di studi e ricerche, il Sistema Endodontico GT Serie X (GTX) è stato presentato al Meeting Annuale dell’American Dental Association nel mese di Ottobre 2007, e ne è stata programmata la distribuzione su scala mondiale nella primavera del 2008.

Quando i dentisti sono stati intervistati, tutti hanno coralmente risposto dichiarando quali dovrebbero essere i requisiti che si richiedono alle lime sagomatrici da loro utilizzate, con l'elenco nel seguente ordine di importanza:

1) resistenza alla rottura

2) mantenimento dell’originale traiettoria del canale

3) efficienza del taglio.

Un secondo elenco di esigenze del mercato internazionale e più ancora in particolare provenienti dal mercato degli Stati Uniti e del Canada, è stato così delineato:

1) un set di lime ridotto

2) una minore sagomatura corono apicale

3) un metodo semplificato di sagomatura iniziale all'interno del canale

4) un metodo di sagomatura che richieda una dotazione di pochissime lime per eseguire una

preparazione ottimale.

Ironicamente, le difficoltà poste dalle varie richieste sono state fortunatamente compensate dalle sempre maggiori e più specifiche necessità provenienti dal mercato internazionale.

Anzitutto, sono stato molto gratificato nel notare che le prime due necessità sono entrambe connesse con il fattore sicurezza, come in effetti deve essere.

Tuttavia, malgrado il concetto di sicurezza appaia semplice, le caratteristiche funzionali e geometriche di strumentazioni estremamente variate ed assai spesso opposte tra loro, comportano delle serie difficoltà.

Gli esempi di queste caratteristiche contrastanti tra loro sono abbondanti. Mentre da una parte i diametri centrali più ampi aumentano la resistenza della lima allo stress torsionale all'interno di canali diritti, dall'altra parte questi stessi aumentano radicalmente anche la loro sensibilità alla fatica ciclica nei canali curvi.

Mentre le lame più taglienti diminuiscono l'attrito e i conseguenti stress torsionali che si accumulano nello strumento durante il lavoro di taglio, d’altra parte aumentano significativamente il trasporto dei canali curvi rispetto alla traiettoria originale del canale.

Al di là delle difficoltà di comprensione dei fattori che intervengono nel sopportare gli obiettivi di sicurezza, non è meno difficile determinare quanto queste varianti geometriche possano influire sulla efficienza. Noi, in realtà, dobbiamo prendere in esame soltanto l’efficienza di taglio delle lame durante l'utilizzo di una singola lima all'interno di un unico ciclo di taglio, o dovremmo invece considerare il numero di strumenti e di passaggi procedurali necessari per completare la preparazione del canale radicolare? Dobbiamo poi paragonare le varie lime sulla base di quanto a lungo possano tagliare in direzione apicale, prima che le loro lame risultino piene di detriti?

L’importanza degli obiettivi della sagomatura e il loro ottenimento con un ridotto numero di lime.

L'argomento degli obiettivi della sagomatura risulta spesso perduto nella cacofonia dell’informazione che circola sugli strumenti rotanti. Senza considerare la preparazione che si desidera effettuare, è difficile scegliere un sistema di strumentazione, così come diventerebbe sempre difficile scegliere un mezzo di trasporto senza sapere dove si vuole andare. Consideriamo anzitutto le opzioni esistenti in questo specifico settore. Alla luce di ciò, le considerazioni sugli obiettivi di sagomatura possono essere suddivise nelle seguenti categorie: terzo coronale, terzo medio e terzo apicale.

Tradizionalmente le preparazioni dei canali radicolari sono state relativamente ampie nelle zone coronale e apicale, con sagomature varie e spesso misere tra queste due aree.

La sagomatura coronale ampia è divenuto un obiettivo da raggiungere a tutti i costi, quando Schilder e altri (Schilder, 1974; Ram, 1977) hanno notato, correttamente a quel tempo, che un maggiore allargamento coronale avrebbe consentito migliori risultati nelle regioni apicali.

In realtà ciò era vero per il fatto che a quel tempo erano disponibili solo lime di acciaio relativamente rigide e aghi di irrigazione relativamente larghi. L'altro motivo per cui, sempre a quel tempo, i clinici eseguivano sagomature ampie era per facilitare il riempimento dei canali radicolari con la condensazione laterale della guttaperca fredda.

Il problema è che uno spropositato allargamento di questa parte del canale porta ad un inutile indebolimento della struttura radicolare e, nel caso particolare dei canali di molari, si accresce il rischio di perforazione della radice.

Quando parlo con i protesisti circa il loro timore di utilizzare denti trattati endodonticamente come importanti pilastri dello loro protesi, l’argomento che emerge subito è relativo all'integrità strutturale (dando per scontato ovviamente che la regione apicale sia stata trattata a regola d'arte). E’ evidente che il controllo dell'allargamento coronale sia di vitale importanza per un successo endodontico a lungo termine, e quindi per un successo a lungo termine nell'ambito dell’odontoiatria generale (Fig. 1).

Cosa dire poi a proposito degli obiettivi di sagomatura del terzo medio del canale?

In effetti, i problemi associati alla scarsità di sagomatura di questa regione sono raramente compresi. La sagomatura insufficiente del terzo medio dei canali radicolari è ampiamente responsabile di problemi legati all'irrigazione e all’adattamento del cono; quando poi si usano tecniche di otturazione con carrier, questo verrà denudato dalla guttaperca e raggiungerà la parte terminale della preparazione privo della guttaperca che aveva attorno: tutto ciò ovviamente deporrà senz'altro per il fallimento del trattamento.

Fortunatamente l'avvento degli strumenti di sagomatura a conicità variabile ha posto fine ai comuni problemi di sotto-preparazione dei canali che vedevamo con l'utilizzo delle lime manuali a conicità .02, per cui in teoria tutti gli strumenti rotanti con conicità .06 o maggiore potranno risolvere questo problema.

Nel terzo apicale, il tradizionale obiettivo di sagomatura è stato il cosiddetto “stop-apicale”, in pratica cioè la preparazione di un gradino intenzionale, corto rispetto alla sede del forame apicale. Mentre lo stop-apicale funziona molto bene quando è fatto in maniera perfetta, porta invece al fallimento in quanto non perdona eventuali errori nella determinazione della lunghezza di lavoro. Quando infatti la lunghezza del canale viene erroneamente determinata corta, lo stop apicale creato utilizzando a quella lunghezza lime di diametro via via maggiore, rappresenta una scalino che comporterà confusi sforzi nei vari tentativi di superarlo per cercare di otturare quel canale almeno fino ad una lunghezza accettabile.

D'altra parte, quando la lunghezza viene erroneamente determinata “lunga”, oppure quando un canale curvo viene raddrizzato e quindi accorciato durante la fase di sagomatura, gli strumenti larghi e relativamente rigidi portati oltre il termine del canale, inevitabilmente lacereranno il forame, creando in tal modo il presupposto per un riempimento in eccesso (Weine, Kelly e Lio, 1975).

Infatti, la grande quantità di letteratura che correla gli eccessi di riempimento con la più elevata incidenza di fallimenti (Seltzer e coll., 1963: Sjogren e coll., 1990; Strindberg, 1956; Swartz e coll., 1983), ha ampiamente scambiato le coincidenze con le cause eziologiche, dato che la maggior parte dei fallimenti esaminati erano riempimenti in eccesso avvenuti in canali preparati con la tecnica dello stop apicale.

Dal momento che lo stop apicale è in realtà un gradino intenzionale, ogni eccesso di riempimento in questa tecnica rappresenta per definizione un errore di sagomatura, e non un errore di otturazione.

Quando i forami apicali sono lacerati e stirati, diventa virtualmente impossibile sigillarli adeguatamente anche con i classici coni di guttaperca. Questa è la sola spiegazione possibile per tutti quei fallimenti, alla luce della biocompatibilità dei nostri materiali da otturazione (Costa e coll., 2001; Orstavik, 2005; Tavares e colol., 1994).

Se noi prepariamo una sagomatura conica (con lime con punta non attiva, con geometria cioè di sicurezza) che risulti corta rispetto alla lunghezza ideale, diventa facile sagomare un’ulteriore porzione all'interno del canale quando l'errore viene riconosciuto prima della fase di otturazione.

Se utilizzando lime con lame piatte eseguiamo una sagomatura troppo lunga, vi sarà pur sempre una conicità che offre resistenza e pertanto si renderà necessario solo di accorciare il cono alla corretta lunghezza di lavoro prima di procedere alla fase di otturazione: un accorgimento che in tutto richiede meno di 20 secondi.

A mio personale parere, preferisco una preparazione apicale che perdoni maggiormente eventuali errori, e cioè una preparazione conica. In più, quando i clinici scelgono questi obiettivi di sagomatura apicale, essi in pratica ottengono un duplice vantaggio.

Non solo i risultati del lavoro diventano più prevedibili con l'utilizzo di lime a conicità variabile, ma sono anche necessari meno strumenti per ottenere quel determinato risultato.

Come possiamo ottenere in tutta sicurezza la sagomatura che desideriamo?

A quali caratteristiche dovremmo ispirarci per perseguire i nostri obiettivi di sagomatura, e ancora qual è la risposta finale alle prime tre necessità segnalate dagli stessi dentisti nel corso dell’indagine di mercato sopra menzionata?

Tenendo presenti gli obiettivi di sagomatura, diviene chiaro che abbiamo necessità di disporre di un set di lime che ci consentano di ottenere allargamenti coronali limitati e una sagomatura conica almeno nella metà o nei due terzi apicali del canale radicolare, preferibilmente senza la necessità di utilizzare le tecniche step-back. Obiettivo non facile da raggiungere, in quanto la maggior parte delle lime disponibili con conicità maggiori di .08 hanno tutte lame pericolosamente larghe nelle loro porzioni più coronali.

Se da una parte esistono sul mercato molte lime con conicità .06, adeguate per lavorare all'interno di canali radicolari piccoli, dall’altra per canali radicolari di proporzioni medie e larghe sono richiesti strumenti con conicità maggiori.

Il concetto di limitazione del massimo diametro delle spire (MFD = maximum flute diameter) appartiene solo alla famiglia degli strumenti Serie GT e GTX, e questo concetto non solo controlla l'allargamento coronale, ma permette anche di eseguire in tutta sicurezza sagomature con conicità maggiori di .06, senza allargamenti indesiderati in quelle regioni.

Se da una parte esistono strumenti che presentano diametri delle lame estremamente limitati, dall’altra va ricordato che nessun altro set di strumenti limita il cosiddetto MFD “maximum flute diameter” alla dimensione di 1 mm, a parte gli strumenti della Serie GT e GTX.

Quando mi capita di ascoltare un collega che racconta di utilizzare la strumentazione della serie GTX, ma che ancora ricorre alle frese di Gates Glidden all’inizio o al termine della fase di preparazione, capisco subito che questo operatore utilizza ancora la tecnica di condensazione laterale, in quanto le lime GTX danno una sagomatura solo di poco più grande rispetto ai coni di guttaperca, e dunque non vi sarebbe sufficiente spazio a livello dell’imbocco canalare per introdurre uno spreader tra la parete del canale e il cono.

Al giorno d’oggi, con la disponibilità delle tecniche di otturazione termoplastiche, che richiedono tempi inferiori rispetto alla condensazione laterale ben eseguita, vorrei dire che i dentisti dovrebbero scegliere una diversa tecnica di otturazione, se quella da essi utilizzata richiede una pericolosa sovrastrumentazione.

Dal momento che un allargamento coronale di 1 mm realizzato con l'utilizzo delle lime della serie GTX potrebbe sembrare di ampiezza più limitata, rispetto a quanto molti dentisti sono abituati a fare, l'onda continua di condensazione, l’otturazione con carrier, la condensazione laterale a caldo e persino il cono singolo (metodo che tuttavia non raccomando) sono tutti sistemi da preferire rispetto ad inutili indebolimenti della struttura radicolare.

Ricordiamoci che le sagomature estreme della porzione coronale rappresentano una delle ragioni per cui i protesisti stanno sempre più orientandosi verso la scelta di protesi su impianti, rispetto all'utilizzo di pilastri trattati endodonticamente.

Tutti gli strumenti privi di lame piatte eseguono sagomature significativamente più ampie rispetto alla geometria esterna della stessa lima, come si può vedere nella figura 2.

Le tecniche di sagomatura anti-curvatura non consentono di mantenere minima la dimensione della sagomatura stessa; esse riducono soltanto il rischio di stripping delle radici strette e curve.

Il metodo migliore per mantenere la massima resistenza della radice e nel contempo eliminare totalmente la possibilità di perdere la radice è rappresentato dalla possibilità di controllare l’allargamento coronale, cosa che rappresenta una delle più distintive caratteristiche di entrambe le linee di strumenti, la Serie GT e la nuova Serie GTX.

Passando a parlare della geometria dell’altra estremità della lima, la punta dello strumento deve essere non-attiva. Mediamente ogni 5 anni qualche azienda del settore dentale presenta un nuovo strumento con una punta tagliente o semi-tagliente. Se da una parte la sensazione iniziale di una progressione apicale condotta senza sforzo può risultare seducente, dall’altra la ricerca condotta con micro-CT-scan e l’esperienza clinica non confermano la sicurezza vantata da parte dei fabbricanti (Fig.3).

La verità si capisce quando si leggono le “istruzioni per l'uso” rilasciate dal fabbricante, in cui si raccomanda di non impegnare le lime oltre il forame apicale e di non usare mai le lime per più di un secondo alla lunghezza di lavoro.

A questo proposito, è sottovalutata la pericolosità dell’utilizzo di una punta aggressiva e la mancanza di lame piatte all'interno di canali curvi.

Quando nei canali curvi si usa uno strumento privo di lame piatte, inevitabilmente si raddrizzano le curvature presenti a metà della radice con conseguente accorciamento della lunghezza di lavoro e col risultato finale di portare involontariamente la punta aggressiva della lima oltre il forame apicale, il che rappresenta un invito al trasporto del forame apicale.

Certamente tutte le punte aggressive, così come gli strumenti privi di lame piatte possono essere adoperate con risultati eccellenti a condizione che l'utilizzatore sia esperto ed abile, tuttavia il lavoro di finitura tutt'attorno per evitare danni all'apice spesso richiede l'intervento di lime aggiuntive e azioni procedurali addizionali per eludere i pericoli che ne possono derivare.

I prossimi punti da considerare nella lista delle caratteristiche distintive delle lime sono l’angolo delle lame e le geometrie della parte centrale delle lime.

Anche se le funzioni della punta e del gambo degli strumenti sono abbastanza ovvii durante le procedure di sagomatura, le caratteristiche funzionali della geometria delle sezioni trasverse degli strumenti sono meno ovvie.

Tre sono le condizioni primarie che devono essere considerate: l'angolo delle lame, la dimensione del corpo e la dimensione dello spazio tra le spire per raccogliere i detriti. Ognuna di queste caratteristiche comporta vantaggi e svantaggi e in effetti il trucco consiste nell'ottimizzare insieme queste caratteristiche.

Le lame non possono essere troppo taglienti, altrimenti se ne avrà come sicuro risultato un significativo trasporto della traiettoria originale dei canali curvi.

D'altra parte se le lame non sono abbastanza efficaci e si impiega troppo tempo per sagomare, questi strumenti accumuleranno rapidamente fatica ciclica quando verranno impegnati in canali curvi. I diametri centrali più ampi aumentano la resistenza degli strumenti alle sollecitazioni torsionali quando vengono usati all'interno di canali diritti (aumento dello stress torsionale), ma diventano abbastanza pericolosi nel loro utilizzo nei canali curvi (diminuzione della resistenza alla fatica ciclica).

Diametri centrali assai ampi combinati con lame taglienti non piatte risultano i più pericolosi da utilizzare, in quanto la loro rigidità causa il trasporto dell’anatomia da parte delle lame taglienti e sono maggiormente predisposti al frattura per fatica ciclica. D'altra parte, se il diametro centrale è più piccolo, lo spazio tra le spire aumenta e ciò facilita la raccolta dei detriti dentinali prima che la lima si blocchi nel suo progredire con l'azione di taglio verso l'apice.

La presenza di piccoli spazi tra le lame significa che la lima ha necessità di essere rimossa e ripulita più spesso prima di procedere con il taglio in direzione apicale. Inoltre, a mano a mano che il diametro centrale diventa più piccolo, la flessibilità dello strumento aumenta, e questo è un’ottima condizione quando si lavora nei canali curvi.

Quello che è necessario, quindi, è un piccolo diametro centrale con un conseguente largo spazio tra le lame e una lama di taglio che sia efficiente senza risultare troppo aggressiva, un difficile set di parametri differenti.

Caratteristiche degli Strumenti della Serie GTX

La serie di strumenti GTX è stata disegnata tenendo in considerazione tutti questi requisiti, sfruttando i punti di forza della precedente serie GT, con l'obiettivo di migliorare le caratteristiche e tutti quegli aspetti che avrebbero potuto essere ottimizzati.

M-Wire

Oltre alla modifiche della geometria, questi strumenti sono costruiti con l'impiego di un nuovo filo di nickel-titanio denominato “M-Wire”, messo a punto dal Dr. Ben Johnson, l'inventore della otturazione basata su “carrier”.

Attraverso una serie di trattamenti a caldo e con cicli di ricottura durante il lavoro di trafilatura del filo si è giunti a migliorare notevolmente la resistenza alla fatica ciclica (causa principale e più comune di frattura degli strumenti rotanti) (Shen e coll. 2006). Se da una parte ciò avrebbe potuto essere frainteso, pensando che gli strumenti realizzati con questo innovativo metallo potrebbero essere usati più e più volte, dall’altra va inteso come una significativa riduzione della possibilità di frattura quando gli strumenti sono utilizzati come prima.

Qualsiasi strumento, indipendentemente dalla sua forma o dalla metallurgia della sua costituzione, si spezzerà nel caso in cui venga sovra-utilizzato. A questo proposito è sufficiente affermare che questo nuovo filo metallico rappresenta un grande passo in avanti nella risposta al primo requisito che tutti i dentisti intervistati hanno posto come richiesta prioritaria ai loro strumenti rotanti : cioè una maggior resistenza alla rottura.

Lame piatte variabili

Gli strumenti della Serie GTX presentano in punta la stessa geometria radiale e lo stesso diametro massimo delle lame, esattamente come quelli della Serie GT. Sono sempre strumenti con le lame piatte, ma con un significativo miglioramento e cioè le ampiezze delle lame piatte variano lungo tutta la lunghezza dello strumento (Fig. 4).

Siccome il trasporto dell’anatomia originale è una funzione dell'affilatura delle lame e della rigidità di un determinato segmento dello strumento lungo la sua lunghezza, il test ha dimostrato che le spire della punta, quelle cioè posizionate nella parte più flessibile dello strumento, avrebbero potuto essere ridotte in tutta sicurezza a favore di un aumento dell'efficienza del taglio, senza il rischio di trasporto nelle regioni apicali di canali radicolari estremamente curvi (Figg. 5a, b).

Inoltre va considerato che i piani radiali del tronco possono anch'essi essere ridotti senza alcun rischio, malgrado la rigidità di questa parte dello strumento, in quanto questo segmento dello stesso strumento lavora nelle porzioni rettilinee e nei tratti più diritti delle radici.

Da queste osservazioni è apparso ben evidente che il grado di rigidità presente nella sezione mediana dello strumento, unito all’estrema curvatura che si incontra nel terzo medio dei canali radicolari, richiede la conservazione degli ampi piani radiali originali, al fine di prevenire un errato raddrizzamento delle curve presenti nella parte mediana della radice. Il risultato di questa ottimizzazione è stato un aumento della velocità di taglio di almeno 2 volte così come una riduzione del blocco da avvitamento, durante la progressione del lavoro verso l'apice.

Maggiore distanza tra le lame

L'ultima modifica eseguita alle lame è stata quella di aprire gli angoli delle stesse lame a 30 gradi costanti per tutta la lunghezza degli strumenti della Serie GTX, giungendo così quasi a raddoppiare gli spazi tra le spire. Ciò ha aumentato di molto la flessibilità di questi strumenti e nel contempo ha consentito di estendere la lunghezza di ogni ciclo di taglio in modo estremamente significativo. Mentre gli strumenti GT classici possono tagliare per almeno 4 o 6 secondi prima di ostruirsi, gli strumenti della Serie GTX possono giungere a tagliare in continuazione per almeno 10 -12 secondi prima che vi sia la necessità di rimuoverli e di pulirli.

Ridotto numero di strumenti

Le ultime due modifiche apportate sono state l’accorciamento del gambo all'impugnatura da 13 a 11 mm e un ridotto numero di strumenti (Fig. 6).

L’impugnatura più corta è logica quando si considera la piccola distanza inter-occlusale tra i denti posteriori, ma il numero “ridotto” di strumenti richiede una spiegazione.

La breve spiegazione riguardante il numero ridotto degli strumenti consiste di due considerazioni :

1) una causa comune di frattura degli strumenti rotanti è l’errata scelta della conicità non adeguata alla curva canalare che deve essere sagomata

2) le preparazioni costantemente ideali create dagli strumenti rotanti a lame piatte richiedono una minore forma di resistenza conica per ottenere un’accurata otturazione apicale.

Virtualmente ogni canale, a parte quelli con apice aperto, può idealmente essere sagomato con questi 8 strumenti, mentre per dimensioni apicali maggiori e per allargamenti coronali più ampi, i clinici possono utilizzare uno strumento della Serie GT standard, come ad esempio il 40.10 oppure uno dei GT Accessori con conicità .12 e con punte del diametro 50, 70 e 90 mm.

Tecnica di Sagomatura con gli Strumenti della Serie GTX

La tecnica di utilizzo degli strumenti GTX è molto semplice. Dopo che il canale è stato sondato con K File 15 o 20 per tutta la sua lunghezza (in presenza di un lubrificante), lo stesso canale viene irrigato e riempito di NaClO al 5% e quindi si inizia con gli strumenti rotanti, sempre partendo dalla lima GTX 20.06.

Grazie alla sofisticata foggia geometrica di questi strumenti, questi tagliano con cicli di taglio della durata di 10 - 12 secondi alla velocità raccomandata di 300 RPM.

I movimenti di spinte ripetute sono estremamente inappropriati con l'uso di strumenti a lame piatte. La regola pratica vuole che quando si avverte che la lima procede avanzando quasi spontaneamente in direzione apicale, sia lecito proseguire a tagliare.

La sagomatura iniziale e la conicità ideale per le singole radici

Nelle radici di piccole dimensioni l'obiettivo è una conicità .06. Le radici piccole sono: incisivi mandibolari, premolari con due o tre canali, radici mesiali dei molari inferiori e radici vestibolari dei molari superiori. Si inizia la sagomatura di questi canali con lo strumento GTX 20.06, che in genere arriva alla lunghezza di lavoro con due cicli.

I canali piccoli molto stretti o molto curvi opporranno una certa resistenza alla lima 20.06 nel suo secondo passaggio e richiederanno quindi una lima 20.04 per arrivare alla lunghezza di lavoro. Raramente, in casi estremamente difficili, può rendersi necessario utilizzare una lima manuale in Nickel-Titanio del calibro 20 per raggiungere la lunghezza di lavoro, dopo di che le lime 20.04 e 20.06 scenderanno, dato che il lavoro delle punte di questi due strumenti è stato alleggerito dalla lima manuale 20.

Dopo che la lima 20.04 ha raggiunto la lunghezza di lavoro, la lima 20.06 arriva alla stessa lunghezza, realizzando in questi piccoli canali la conicità desiderata .06. Tuttavia in canali fortemente curvi in cui il GTX 20.06 potrebbe avere difficoltà nell’arrivare alla lunghezza, in questi casi l’ideale è utilizzare uno strumento manuale 20.06 della Serie GT Standard.

Nelle radici di medie e grandi dimensioni l'obiettivo è ottenere una conicità .08. A questo gruppo di radici appartengono: le radici distali dei molari inferiori, le radici palatine dei molari superiori, i canini inferiori, gli incisivi superiori e i premolari con canali singoli.

Se da una parte la tecnica più semplice è forse quella di iniziare la sagomatura di tutti i canali con il GTX 20.06 (come indicato nelle istruzione del fabbricante Dentsply), dall’altra ho riscontrato che nei canali medi e larghi, iniziare con un 30.08, (che rappresenta lo strumento con cui desidero terminare) vuol dire arrivare alla lunghezza di lavoro dopo un solo paio di cicli di taglio. Se il 30.08 oppone resistenza, il lavoro potrà sicuramente essere completato con il 30.06.

Determinazione del Diametro Apicale (Apical Gauging)

Una volta che un GTX con la conicità di almeno .06 è arrivato alla lunghezza di lavoro, si deve misurare il diametro apicale, per accertarci che la conicità si estenda fino al forame (conicità apicale continua), e pertanto vi sia la certezza di aver eseguito un’adeguata detersione e di essere poi accurati durante la fase di otturazione.

Una variante della tecnica che io ho usato per rendere più breve tutta la procedura è quella che io definisco “gauging visivo”. Ho scoperto infatti che se esamino attentamente gli ultimi 2 mm apicali del primo strumento GTX che raggiunge la lunghezza di lavoro, posso dire immediatamente se è necessario utilizzare uno strumento a punta 30 oppure a punta 40.

Se la punta 20 si presenta con spire cariche di detriti, essa sarà stata sufficiente per creare una conicità apicale continua. Se invece gli ultimi 1 o 2 mm delle lame risultano privi di detriti, sarà sicuramente necessario ricorrere ad un GTX 30 o 40 per poter completare agevolmente il lavoro.

L'altra alternativa consiste nel cosidetto “gauging tattile”. In questa procedura vengono utilizzati come calibri gli strumenti in Nickel-Titanio K File, con un movimento rettilineo dentro-fuori, senza tagliare né impegnare gli strumenti, al fine di determinare il diametro del forame apicale.

Qualunque sia il K File che si impegna alla lunghezza di lavoro (20, 30, oppure 40), esso indica il diametro apicale, e di conseguenza si perfeziona la conicità. In altre parole, se un strumento di calibro 20 “scivola” attraverso il forame mentre il 30 si impegna alla lunghezza di lavoro, ciò significa che la preparazione del canale dovrà essere completata con uno strumento GTX della serie 30 o anche di dimensione maggiore.

Nel caso, poi, in cui il 20 passa attraverso il forame e il 25 (cioè una misura intermedia) si impegna, passo sempre allo strumento di dimensione immediatamente successiva, in questo caso ad uno strumento GTX della serie 30.

Ho sempre eseguito il “gauging tattile” in tutte le mie preparazioni, tra la fase iniziale e la fase finale della sagomatura, ma oggi mi affido più volentieri al “gauging visivo”, risparmiando così un passaggio, qualora ovviamente il canale necessiti di una sagomatura finale più ampia rispetto a quella fatta in precedenza dallo strumento che ha lavorato alla lunghezza di lavoro.

Per coloro che sono soliti fare la prova del cono prima della fase di otturazione, raccomando di utilizzare il sistema del “gauging tattile” per verificare il risultato finale della sagomatura, dato che queste tecniche di otturazione necessitano di una maggiore forma di resistenza rispetto alle tecniche di otturazione con carrier. Tutti coloro invece che otturano i canali con i GTX Obturators, possono tranquillamente evitare di ricorrere al “gauging tattile”.

Decisioni finali sulla Sagomatura

Ho già descritto come scelgo lo strumento finale per completare il lavoro di preparazione, tuttavia, per quegli operatori clinici che preferiscono preparazioni con diametri apicali più ampi, basta semplicemente utilizzare nella parte apicale del canale uno strumento della Serie GTX con la dimensione della punta di diametro immediatamente successivo rispetto a quanto mostrato dal “gauging”. Si tratta di una tecnica estremamente sicura, anche nei canali con curvature apicali, dal momento che la presenza di lame piatte a geometria variabile impedisce qualsiasi trasporto apicale, anche nelle misure più ampie e quindi più rigide.

Io, comunque, preferisco mantenere la preparazione più piccola che sia pratico, per cui in canali vergini, termino limitando la sagomatura del canale alla dimensione data dalla manovra del gauging.

Nei ritrattamenti, tuttavia, di solito preparo il forame apicale con un GTX di almeno una dimensione sopra, dato che vi sono molti detriti della vecchia otturazione che necessitano di essere rimossi, prima che le soluzioni irriganti possano assolvere la loro funzione antimicrobica e digestiva.

Per quanto riguarda i canali con diametri apicali molto ampi, i classici GT Accessori con conicità .12 e punta di calibro rispettivamente 50, 70 e 90, rimangono la scelta ideale per i clinici di qualsiasi parte del mondo. Con questi strumenti si eseguono conicità apicali estremamente significative, malgrado le punte abbiano diametri assai ampi, risultato impossibile da ottenere con strumenti privi del limite dato dal “massimo diametro del file” caratteristica unica degli strumenti delle Serie GT e GTX.

Un ultimo aspetto che gli operatori clinici forse vorrebbero considerare riguarda la “tecnica ibrida”, cioè l'utilizzo dello strumento rotante della Serie Standard GT 40.10 in canali medi e grandi, quando si desidera ottenere una conicità coronale leggermente più ampia (1,25 mm).

Conclusione

Il suggerimento che si può dare per una qualsiasi tecnica che “si riveli utile quasi in ogni momento” è quello di abituarsi ad utilizzare un buon giudizio clinico. In ogni radice di qualsiasi forma si nasconde la possibilità di una curvatura non visibile dalla radiografia, oppure la presenza di un restringimento assolutamente non tipico per quella particolare radice. In queste particolari circostanze è importante accettare il fatto che lo strumento che normalmente avremmo utilizzato alla lunghezza di lavoro non arrivi dove avremmo voluto e quindi si debba scendere ad uno strumento di calibro inferiore.

Inoltre, lo scopo della sagomatura è quello di permettere alle soluzioni irriganti di raggiungere tutte le estensioni apicali e laterali della radice, così che tutti i germi possano essere definitivamente eliminati. A questo scopo, dopo aver eseguito un rapido lavaggio con EDTA per rimuovere il fango dentinale, utilizzo la soluzione di NaClO al 5% per almeno 30 minuti nei casi necrotici e per almeno 45 minuti nei casi vitali.

Questa irrigazione è molto importante da ricordare e da mettere in pratica soprattutto quando tutto il lavoro di sagomatura abbia richiesto meno di un minuto di tempo. Infatti, il canale potrà sì essere stato ben sagomato, ma non è pulito. Nel caso in cui non sia disponibile una poltrona in cui fare accomodare il paziente che resti tutto questo tempo sotto costante irrigazione, in tal caso i canali devono essere riempiti con idrossido di calcio, la cavità d’accesso deve essere otturata provvisoriamente e il caso deve essere terminato dopo due settimane, cioè dopo che l'idrossido di calcio abbia avuto il tempo materiale di completare la detersione.

Per la maggior parte dei clinici che eseguono terapie endodontiche ai loro pazienti, la massima del loro lavoro pratico consiste nello slogan “meno è più”, cioè tutto più veloce, più semplice, meno strumenti, meno procedure, periodi di apprendimento più brevi, insomma tutto ciò è considerato ottimale. Tuttavia io credo che più di qualche operatore sarà rimasto non poco perplesso davanti agli strumenti della nuova Serie GTX. Alcuni di questi operatori si sono rivelati dei veri artisti nel comprendere la complessità di una tecnica che - in effetti - soltanto pochi possono eseguire alla perfezione (io ero uno di loro). Per risolvere - tuttavia - talune complessità operative che talvolta si possono presentare sarà sufficiente entrare dentro ai canali radicolari portandovi, uno per volta, tutti i tipi di lima, ed eseguire una differente tecnica in ogni canale dove si sia entrati: si potrà così rimanere piacevolmente stupefatti e ammirati nel notare la varietà di sagomature che ne potranno derivare.

Per me e per i miei colleghi contemporanei, vi è sempre un momento in cui due o tre strumenti e sagomature mostrano esattamente - ogni volta - la stessa rispondenza e perfezione (Figg. 7-10).

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9a

Fig. 9b

Fig. 10

Per coloro che si sentono ancora in colpa pensando ad una sagomatura ideale ottenuta in un solo minuto, di ricordiamoci dell'ultimo caso di ritrattamento oppure del caso in cui il secondo canale della radice mesio-vestibolare ci ha costretti a lavorare in .... ginocchio.

Per coloro che sentono la mancanza della sagomatura artistica della strumentazione “step-back”, consiglio di apprendere una nuova arte, mettendo a frutto il tempo che si risparmia nella attività pratica.

Didascalie

Fig. 1

Molare superiore trattato endodonticamente, con frattura verticale della radice mesio-vestibolare. La terapia endodontica è stata abbastanza corretta nella regione apicale (notare l'accuratezza del riempimento apicale e il significativo canale laterale nella radice mesio-vestibolare), tuttavia l’esagerato quanto inutile allargamento delle porzioni coronali dei canali ha prodotto una sostanziale perdita di integrità strutturale, e quindi la frattura della radice mesio-vestibolare dopo 5 anni dal trattamento.

Fig. 2

Visione “Micro-CT” di una radice mesiale curva di un molare inferiore sagomato con strumenti rotanti 30.06 con lame piatte e senza lame piatte. Il canale sagomato sulla sinistra, di dimensioni significativamente più conservative, è stata sagomato con l'utilizzo di un GT con lame piatte. Il canale sulla destra è stato invece sagomato con l'impiego di uno strumento senza lame piatte, della stessa misura e con la stessa conicità.

Fig. 3

Ricostruzione “Micro-CT” di canali curvi sagomati all'interno di una radice mesiale di un molare inferiore, per mettere a confronto i risultati ottenuti nel terzo apicale con l'utilizzo di strumenti rotanti con punta a lame piatte e con punta con geometria aggressiva. Notare il canale sulla destra che evidenzia un serio problema di trasporto (punta aggressiva) e il canale sulla sinistra, localizzato al centro della traiettoria originale del canale (punta a lame piatte).

Fig. 4

Strumento della Serie GTX. Notare il diametro massimo del gambo di 1 mm, la punta a lame piatte, l'angolo della lama più aperto in modo costante e la larghezza variabile delle lame piatte. La loro larghezza in punta e all’estremità coronale appare la metà di quella esistente nella regione intermedia delle lame, e questo consente un taglio rapido senza problemi di trasporto.

Figg. 5a, 5b

Ricostruzioni “Micro-CT” per mettere a confronto gli strumenti della Serie GT Standard e gli strumenti della Serie GTX riguardo il trasporto dei canali curvi. In questa radice mesiale di molare inferiore fortemente curva, le sagomature dei canali adiacenti, preparati con l'utilizzo dei differenti set di strumenti, appaiono virtualmente identiche e mostrano un’eccezionale fedeltà alle traiettorie originali dei canali.

Fig. 6

Lime della Serie GTX. Questo ridotto set di lime con le loro punte di dimensioni 20, 30 e 40 sagomeranno praticamente tutti i canali, con la sola eccezione dei canali con diametro apicale assai largo, nei quali può essere utilizzata la Serie Standard dei GT Accessori con conicità .12 e diametro delle punte rispettivamente di 50, 70 e 90.

Fig. 7

Caso clinico sagomato con lime della Serie GTX. I canali mesio-vestibolari sono stati sagomati con lime GTX 20.06 e 30.06, il canale disto-vestibolare ha richiesto le lime 20.04 e 20.06, mentre il canale palatino è stato sagomato con le lime 20.06 e 40.08. Il tempo per il lavoro di sagomatura (cioè il tempo necessario a completare il lavoro di taglio delle lime) per questo caso è stato di un minuto e mezzo e ha richiesto l'utilizzo di soltanto quattro lime della Serie GTX. Ognuno dei canali è stato sondato con una lima 15 prima di utilizzare le lime rotanti GTX, senza l'impiego di nessun altro strumento manuale.

Fig.8

Caso clinico trattato durante una dimostrazione dal vivo in occasione del'ADA Meeting di San Francisco nel mese di Settembre 2007. I canali mesio-vestibolari hanno richiesto l'utilizzo delle lime GTX 20.06 e 20.04, quindi un K File in Nichel-Titanio di calibro 20 per creare una sagomatura iniziale alla lunghezza di lavoro, dopo di che una lima GTX 20.06 ha completato le sagomature in questi canali. Il canale disto-vestibolare ha richiesto soltanto l'utilizzo di una lima GTX 20.06, con due cicli di taglio, per arrivare alla lunghezza di lavoro, completando poi la sagomatura con una lima GTX 30.06. Il canale palatino è stato inizialmente sagomato con una lima GTX 30.08 ed è stato quindi completato con un GT 40.10 della Serie Standard.

Figg. 9a, 9b

Ritrattamento di un caso che evidenzia tre canali nella radice mesiale e due canali nella radice distale. Tutti e cinque questi canali sono stati sagomati con l'utilizzo di soli tre strumenti GTX. (Per gentile concessione del Dr. Roger Warren, Sandy, Utah).

Fig.10

Molare superiore splendidamente sagomato con l'utilizzo degli strumenti della Serie GTX. Notare l’accentuata curvatura dei tre canali vestibolari, ognuno con una curva di 90 gradi. Questo caso è stato sagomato con cinque lime della Serie GTX. (Per gentile concessione del Dr. Filippo Santarcangelo, Bari, Italy).

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Curriculum

Il Dr. Stephen Buchanan, DDS, FICD, FACD, uno dei maggiori esperti nel campo dell’endodonzia, è rinomato per le sue presentazioni multimediali, per la ricerca anatomica in 3 D, per i suoi articoli sulle tecniche procedurali e per la progettazione di strumenti rivoluzionari. Il Dr. Buchanan è Diplomate presso l’American Board of Endodontics ed è membro dell’International College of Dentistry e dell’American College of Dentistry. Ha tenuto conferenze a livello nazionale e internazionale, collabora anche con la Facoltà di Odontoiatria della University of Pacific School of Dentistry e con la University of Southern California. Vive a Santa Barbara, CA, dove sviluppa nuovi strumenti, produce materiale didattico, tiene corsi pratici e gestisce un ambulatorio privato limitato all’endodonzia e alla chirurgia implantare.

Per informazioni:

Sito Web: www.endobuchanan.com

info@endobuchanan.com

Traduzione realizzata a cura del Dott. Arnaldo Castellucci. Articolo pubblicato su L'Informatore Endodontico Vol.11 N° 1 2008, pagg 6-17

Ortodonzia invisibile: ortodonzia linguale senza attacchi.

2009-05-03T17:56:00.003+02:00

Dott.ssa Anna Mariniello

La richiesta di trattamento ortodontico da parte dei nostri pazienti è spesso motivata dal desiderio di poter migliorare l’estetica del proprio sorriso e sempre più frequentemente è richiesto un apparecchio ortodontico che oltre ad essere poco fastidioso sia anche completamente invisibile. In questi casi si può realizzare un’ortodonzia linguale fissa senza attacchi, una tecnica innovativa ideata dal Prof. Aldo Macchi agli inizi degli anni novanta e pubblicata per la prima volta in Italia e all’estero dallo stesso Prof. Macchi e dal dott. Nunzio Cirulli ( Macchi A, Cirulli N. "Fixed Active Retainer for Minor Anterior Tooth Movement". Journal of Clinical Orthodontics, 2000; Macchi A, Rania S, Cirulli N . "Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)").

Tale tecnica, che negli anni ha subito continue evoluzioni, ha il vantaggio di unire la caratteristica di non visibilità della terapia al notevole confort dovuto all’assenza di attacchi a contatto con la lingua.

La paziente che mostrerò in questo lavoro presentava una malocclusione di prima classe dentaria caratterizzata da un severo affollamento all’arcata inferiore (fig. 1-6) e notevole difficoltà nell’effettuare le comuni manovre di igiene orale domiciliare.

La richiesta di un trattamento invisibile e poco fastidioso effettuata dalla stessa ci ha spinti a realizzare una terapia linguale fissa senza attacchi, in questo caso con l’utilizzo di retainers attivi (fig. 7).

Si tratta di dispositivi realizzati con un filo intrecciato in acciaio dello spessore di .0175 pollici comunemente adoperato per la realizzazione di contenzioni fisse. Questo filo viene modellato con pieghe di primo e secondo ordine ed ulteriormente attivato secondo le leggi della biomeccanica. Per il recupero di spazio necessario ad ottenere l’allineamento oltre all’espansione è stata realizzata una procedura di stripping da distale 36 a distale 45.

Il primo retainer utilizzato è stato modellato in modo che si adattasse passivamente alla superficie linguale dei denti dal 34 al 44, tranne che al 31, ed a livello interdentale con delle anse verticali ad U della larghezza di circa 2 mm e lunghe circa 4-5mm. L’aggiunta delle anse ha lo scopo di aumentare l’elasticità del filo e, come vedremo nella procedura di bondaggio, ci consentirà di attivare il dispositivo per ottenere l’espansione dell’arcata.

Il retainer è stato ulteriormente attivato aprendo le anse di circa 2 mm e piegando vestibolarmente la porzione di filo da bondare sui denti 32 e 41 e lingualmente quella da bondare sui canini.

La procedura di adesione del dispositivo si realizza mordenzando le superfici linguali con acido ortofosforico per 30 secondi. Dopo aver aspirato il mordenzante, sciacquato abbondantemente e soffiato dell’aria fino a visualizzare la superficie disidratata dello smalto, si applica l’adesivo e si polimerizza.

A questo punto si applica il filo ricoprendolo con del composito fluido a media viscosità per uno spessore di circa 2 mm. Anche la sequenza di bondaggio è fondamentale per ottenere lo spostamento dentario desiderato. In questo caso il retainer è stato bondato dapprima sul 41 dopodiché chiudendo di circa 2 mm le anse è stato bondato sul 32 e sul 42. Nella fase di chiusura anse e di bondaggio per non ottenere indesiderati spostamenti verticali è importante non ribaltare il filo e mantenere il piano orizzontale, aiutandosi per esempio con 2 strumenti di utilità.

Quindi si è proceduti a bondare il retainer sulle fossette mesiali dei quarti, normalmente non in occlusione con l’arcata antagonista, chiudendo sempre le anse come precedentemente descritto.

A questo punto la porzione di retainer da bondare sui canini, che precedentemente è stata attivata piegandola lingualmente, viene ribaltata con uno strumento di utilità sulla superficie linguale di tali elementi dentali e bondata. In questo modo il retainer attivato in senso vestibolo-linguale consentirà l’allineamento man mano che le anse creano lo spazio.

La paziente è stata controllata ogni 3 settimane ed ad ogni seduta il retainer è stato staccato dai denti che si desiderava attivare per poterlo riattivare e bondare nuovamente. Il distacco si realizza adoperando una fresa a basso numero di giri sotto irrigazione continua per consumare lo strato di composito che riveste il filo ma senza arrivare al filo per non danneggiarlo. Pertanto non si consuma lo strato di composito a ridosso del filo ed il retainer viene staccato facendo leva tra il dente ed il filo con uno specillo o uno strumento di utilità. Dopo la riattivazione del dispositivo il bondaggio viene realizzato senza dover mordenzare, applicando l’adesivo sullo strato di composito ancora presente sui denti ed irruvidito con una frese diamantata.

Solo dopo un iniziale fase di espansione è stato bondato sul 31 un segmento di retainer, in overlay sul 32 e 42, per iniziare la lingualizzazione del 31 man mano che si creava lo spazio (fig. 8).

Come precedentemente indicato è stata necessaria una procedura di stripping per poter allineare gli elementi dentari senza un’eccessiva espansione. Gli spazi ottenuti dallo stripping sono stati utilizzati per poter distalizzare i premolari e poi i canini per ottenere altro spazio per l’allineamento. Nella figura 8 notiamo un particolare proprio per la distalizzazione dei canini: dei sezionali di stabilizzazione con un filo in acciaio .018 x .022 modellati in modo che si adattassero alla superficie linguale del primo molare e dei premolari per poter distalizzare i canini mediante l’uso di anse modellate con il filo da retainer ed aperte di circa 2 mm al momento dell’adesione.

E’ stato applicato un unico retainer quando lo spazio ottenuto era ormai sufficiente ad allineare il gruppo anteriore (fig. 9).

La terapia è durata circa 1 anno, con un appuntamento in media di 15 minuti ogni 3 settimane.

Ad allineamento ottenuto è stato applicato un retainer passivo (fig.10).

Bibliografia

1. Macchi A, Cirulli N. "Fixed Active Retainer for Minor Anterior Tooth Movement". Journal of Clinical Orthodontics, 2000.

2.Macchi A, Rania S, Cirulli . "Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)". Mondo Ortodontico, 1999.

3.Mariniello A, Cozzolino F. Lingual active retainers to achieve teeth levelling in orthodontics: case series. International Dentistry SA Vol 10 N 5, pag. 24-29, 2008.

Per informazioni:

anna.mariniello@libero.it

REAZIONI ALLERGICHE AD ANESTETICI LOCALI IN ODONTOIATRIA

2009-04-05T00:40:00.011+02:00

Dott.ssa Caterina Detoraki

Introduzione e cenni storici

Gli anestetici locali, farmaci ampiamente utilizzati nella pratica clinica, hanno rivoluzionato le potenzialità della medicina moderna sia in ambito diagnostico che terapeutico. Nel primo caso, gli anestetici locali vengono adoperati per la preparazione del paziente alle diverse metodiche endoscopiche e/o radiodiagnostiche mentre nel secondo, l’utilizzo di tali farmaci è diventato appannaggio di tutte le branche chirurgiche, tra le quali anche quella odontoiatrica.

Gli anestetici locali sono stati scoperti per la prima volta nel 1884, quando Carl Koller, un giovane oculista Viennese, instillò la cocaina, una sostanza naturale, nel proprio sacco congiuntivale ottenendo un effetto anestetico. Pochi anni dopo venne sintetizzato il primo anestetico locale di tipo sintetico, la procaina (Einhorn, 1904) (1).

Da allora, l’uso di anestetici locali ha registrato un incremento continuo e a fronte di tale aumento della domanda si è assistito ad un diversificarsi significativo dell’offerta con l’introduzione di una vasta gamma di preparati.

I farmaci per l’anestesia locale possono essere responsabili di reazioni avverse in seguito alla loro somministrazione, ed in particolare di reazioni di ipersensibilità allergica anche in ambito odontostomatologico. In taluni casi il problema delle suddette reazioni appare sovrastimato diventando causa di immotivati astensionismi terapeutici. Questa comunicazione nasce, pertanto, dall’intenzione di illustrare gli aspetti patogenetici e clinici delle reazioni di ipersensibilità agli anestetici locali in modo tale da poter proporre un modello comportamentale per l’odontoiatra di fronte alle diverse reazioni indotte da questi farmaci.

Struttura e Classificazione

I farmaci appartenenti al gruppo degli anestetici locali (AL) hanno una comune configurazione molecolare rappresentata da un anello aromatico lipofilo legato ad un gruppo aminico idrofilo (1). Il tipo di legame è utilizzato per classificare questi farmaci in due sottogruppi: esteri ed amidi (Tab. 1). I primi, derivati dell’acido para-aminobenzoico (PABA) e ormai superati, includono la cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina e cloroprocaina. Il gruppo degli amidi, il più utilizzato attualmente, è rappresentato dalla lidocaina, mepivacaina, etidocaina, prilocaina, bupivacaina e dibucaina.

Tab.1

ESTERI	AMIDI (due lettere “i” nel loro nome)
Procaina	Lidocaina
Tetracaina	Mepivacaina (es. Carbocaina ^®)
Benzocaina	Articaina
Cloroprocaina	Prilocaina
	Bupivacaina
	Dibucaina
	Etidocaina

Meccanismo d’azione

Gli anestetici locali esercitano un effetto anestetico attraverso il blocco della trasmissione dell’impulso nervoso e conseguentemente dei segnali provenienti dai recettori nocicettivi afferenti al livello cerebrale. Il blocco della conduzione nervosa è ottenuto attraverso il legame reversibile dell’anestetico locale ai canali di voltaggio di sodio a livello della membrana cellulare ostacolando la formazione dei potenziali d’azione. La natura lipofilica dell’anestetico locale agevola la diffusione attraverso la membrana cellulare legandosi a livello intracellulare (2).

Metabolismo

Gli anestetici locali di tipo estere subiscono una rapida idrolisi da parte delle colinesterasi plasmatiche ad eccezione della cocaina che viene metabolizzata a livello epatico. Il PABA è un metabolica intermedio, inattivo nei confronti dell’induzione dell’anestesia ma ha proprietà sensibilizzanti (1). Considerato che i parabeni sono presenti sottoforma di additivi in diverse lozioni, cosmetici ed alimenti, alcuni pazienti già sensibilizzati nei confronti dei parabeni possono avere delle reazioni di cross-reattività al PABA se adoperano anestetici locali di tipo estere. Questi fenomeni sono alla base della più alta frequenza delle reazioni allergiche agli anestetici locali del gruppo degli esteri rispetto agli amidi. Difatti, l’incidenza delle reazioni di ipersensibilità agli anestetici locali è in riduzione dagli anni ’50 in poi, epoca in cui sono stati introdotti gli amidi.

Gli amidi vengono primariamente metabolizzati a livello epatico cui segue l’escrezione renale. In pazienti affetti da grave insufficienza epatica è pertanto consigliabile procedere con cautela al fine di ridurre la dose complessiva dell’anestetico somministrato (3). Analogamente agli esteri, alcuni amidi possono contenere conservanti come sulfiti e metil-parabene, entrambi simili dal punto di vista chimico con il PABA e pertanto possono indurre reazioni allergiche in individui sensibilizzati (2) (4).

In genere, il gruppo degli esteri è più frequentemente implicato nelle reazioni allergiche rispetto al gruppo amidico. Inoltre, gli esteri presentano reazioni di cross-reattività tra i membri del loro stesso gruppo ma non cross-reagiscono con il gruppo degli amidi.

Reazioni avverse da anestetici locali

I farmaci impiegati in anestesia locale sono potenzialmente in grado di provocare reazioni avverse in cui sono coinvolti svariati meccanismi patogenetici che nella maggior parte dei casi sono solo ipotizzabili e non dimostrabili. Queste reazioni si possono dividere in due grandi gruppi: reazioni tossiche e reazioni di ipersensibilità.

Reazioni tossiche

La tossicità degli anestetici locali è in funzione della modalità di somministrazione, del sito di inoculazione (iniezione intravasale accidentale), delle condizioni cliniche del paziente (insufficienza renale o epatica) e sono dose dipendenti. Il rischio delle reazioni tossiche andrebbe pertanto notevolmente ridotto mantenendosi entro i parametri di sicurezza per posologia e tecnica di iniezione (5). I segni di tossicità possono essere rilevanti ed includono agitazione, tremori-convulsioni, bradicardia fino alla depressione miocardia e respiratoria.

E’ noto che i vasocostrittori (adrenalina) vengono frequentemente associati all’anestetico locale allo scopo di prolungare la durata dell’anestesia ischemizzando la zona operatoria. La somministrazione di adrenalina può indurre diversi segni e sintomi: tachicardia, ipertensione, convulsioni, perdita di coscienza. Solitamente questi eventi sono determinati da un’esagerata risposta individuale o da un elevato e rapido passaggio in circolo come in corso di puntura accidentale di un vaso (6).

Molto più frequentemente, in seguito alla somministrazione di un anestetico locale si possono avere manifestazioni cliniche come iperventilazione, nausea, vomito, sudorazione, disorientamento o lieve bradicardia. Questi segni che talvolta mimano le reazioni allergiche, possono rientrare nel gruppo delle reazioni vaso-vagali per attivazione del sistema nervoso autonomo (5)

Le reazioni di ipersensibilità

Nel 1920 Mook descrisse la prima reazione di ipersensibilità allergica ad anestetici locali in un odontoiatra che sviluppò una dermatite eczematosa da contatto delle mani dopo aver utilizzato l’apotesina, un analogo della procaina (1).Le reazioni di ipersensibilità di tipo allergico rappresentano una quota numericamente trascurabile nell’ambito delle reazioni avverse ad anestetici locali che non supera l’1%. Tuttavia, queste reazioni sono clinicamente rilevanti per la loro imprevedibilità e potenziale gravità (7). Le reazioni di ipersensibilità possono essere di due tipi secondo la classificazione di Gell & Coombs: tipo immediato (tipo I) o tipo ritardato (tipo IV).

Le reazioni di tipo I sono mediate dall’ interazione tra anticorpi specifici della classe IgE, prodotti in seguito all’esposizione di un soggetto ad una sostanza esogena (antigene/allergene) di varia natura.. La successiva esposizione del paziente allo stesso allergene determina l’interazione tra due molecole di IgE specifiche ed i recettori ad alta affinità per le IgE (FceRI) presenti a livello della membrana cellulare dei mastociti tessutali e dei basofili circolanti, cellule effettrici primarie delle reazioni allergiche. L’attivazione di queste cellule è caratterizzata da una serie di modificazioni enzimatiche e strutturali intracellulari che inducono il rilascio di istamina, mediatori vasoattivi (leucotrieni, prostaglandine, PAF, triptasi, chimasi etc.), citochine e chemiochine responsabili delle manifestazioni cliniche allergiche (8).

Dal punto di vista clinico il quadro può essere caratterizzato da notevole variabilità ed interessare diversi organi ed apparati. Si possono infatti avere manifestazioni cutanee di tipo orticarioide con comparsa di rush eritemato-pomfoide pruriginoso diffuso che si associa talvolta ad angioedema a carico di uno o più sedi (palpebrale, labiale, linguale etc.). L’apparato respiratorio può essere interessato con sintomi di rinorrea, broncospasmo con difficoltà respiratoria (dispnea) mentre a carico dell’apparato cardiovascolare si può verificare in alcuni casi severa ipotensione. L’anafilassi sistemica rappresenta l’evento clinico più drammatico e potenzialmente letale nell’ambito dell’ipersensibilità immediata. Sebbene le reazioni anafilattiche siano temibili per la loro severità ed imprevedibilità il loro spettro clinico è estremamente variabile (Tab 2)

Tab. 2 Le reazioni anafilattiche

Grado di severità	Cute	Apparato Gastrointestinale	Apparato respiratorio	Apparato cardiovascolare
I	Prurito Orticaria Angioedema
II	Prurito Orticaria Angioedema	Nausea Dolori Addominali	Rinorrea Dispnea Raucedine	Tachicardia Aritmie
III				Shock
IV				Shock Arresto cardio-respiratorio

Sebbene i bersagli principali dell’anafilassi nell’uomo siano gli apparati cardiovascolare, respiratorio, cutaneo e gastrointestinale, questi possono essere coinvolti singolarmente o in qualsiasi combinazione. Pertanto, è utile comprendere che le manifestazioni cutanee considerate segni clinici “minori” non sempre precedono il coinvolgimento dell’apparato respiratorio o cardiovascolare. In alcuni casi, segni tipici come la tachicardia, considerata spesso caratteristica dell’anafilassi sistemica tanto da consentire la differenziazione clinica con la sincope vaso-vagale, può essere assente.

Le reazioni allergiche decorrono generalmente come evento unico, entro pochi minuti o qualche ora dalla somministrazione del farmaco ma in una piccola percentuale di casi, le manifestazioni cliniche si ripresentano a distanza di alcune ore dall’evento primario o possono avere un decorso prolungato oltre le 24 ore. A volte, alla base di queste manifestazioni cliniche troviamo un meccanismo di tipo pseudo-allergico: esso prevede l’attivazione del sistema del complemento da parte di sostane esogene (farmaci, mezzi di contrasto) o di sostanze endogene (triptasi) con formazione di anafilotossine che possono direttamente indurre la degranulazione delle cellule effettrici primarie (mastociti e basofili) con un quadro clinico indistinguibile da quello delle reazioni allergiche.

Le reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato (tipo IV) sono principalmente indotte dal contatto attraverso la cute di anestetici locali con comparsa di lesioni cutanee di tipo eczematoso, spesso a carico delle mani. Queste reazioni, che di solito insorgono a lunga distanza dall’applicazione del farmaco, sono secondarie ad un rilascio di istamina di tipo non-IgE mediato.

Accanto alle reazioni di ipersensibilità all’anestetico locale esistono reazioni determinate dagli eccipienti (conservanti) spesso contenuti nei preparati commerciali come metabisolfiti e parabeni .

Tra i conservanti, i metabisolfiti sono presenti come anti-ossidanti in diverse concentrazioni nelle preparazioni degli anestetici locali contenenti adrenalina. Sono sostanze ampiamente utilizzate nell’industria alimentare, essendo contenuti come additivi in diversi alimenti (vino, birra, succhi di frutta etc.) e distinti dalle sigle E221-E227. Queste sostanze possono provocare reazioni di ipersensibilità di tipo non- IgE mediato rappresentate da rinite, rush, cefalea, broncospasmo, diarrea crampi addominali (10).

I parabeni, oggi scarsamente impiegati, sono utilizzati come conservanti in diverse preparazioni di anestetici locali e possono causare reazioni di ipersensibilità sia del I che del IV tipo. I conservanti più ampiamente utilizzati sono il metilparabene ed il propilparabene e vengono metabolizzati in composti chimici simili strutturalmente al PABA. (4).

La valutazione del paziente con potenziale allergia all’anestetico locale

La corretta valutazione del paziente a rischio di reazioni di ipersensibilità ad anestetici locali e di fondamentale importanza per prevenirne oppure prepararsi adeguatamente ad affrontarne la comparsa.

I soggetti a rischio per reazioni di ipersensibilità agli anestetici locali sono coloro, che durante o nelle ore successive all’anestesia locale hanno presentato una o più delle manifestazioni cliniche sopradescritte. Pertanto, è necessario ottenere un’anamnesi clinica dettagliata che comprende il tipo di anestetico locale utilizzato ed il tipo di reazione avversa pregressa riferita. In taluni casi, in base alla sintomatologia riferita (agitazione, sudorazione, nausea, lieve bradicardia), è già possibile sospettare una reazione di tipo vaso-vagale escludendo pertanto a priori la sensibilizzazione allergica del paziente..

E’ importante sottolineare a questo punto che l’atopia (stato allergico) non rappresenta un fattore di rischio per le reazioni di ipersensibilità a farmaci (11). Ciò significa che un paziente affetto da patologie allergiche come l’asma bronchiale, la rinocongiuntivite allergica, le allergie alimentari, dermatiti atopiche o da contatto, non è più a rischio di andare incontro a reazioni di ipersensibilità a farmaci rispetto ad un paziente non allergico.

Tuttavia, è di fondamentale importanza identificare rapidamente, tra i pazienti a rischio di reazioni di ipersensibilità ad anestetici locali, il paziente affetto da patologie concomitanti (asma bronchiale, cardiopatie etc,) che possono rappresentare di per se o in conseguenza dei farmaci assunti per il loro trattamento, fattori di rischio per la severità di una reazione anafilattica. A tal fine, è opportuno considerare che pazienti in trattamento con farmaci b-bloccanti o ACE-inibitori possono presentare un decorso clinico più severo in corso di reazioni di ipersensibilità ad evoluzione anafilattica. Pertanto, quando il paziente deve essere esposto a stimoli potenzialmente scatenanti può essere opportuno disporre la sospensione di eventuali terapie con b-bloccanti o ACE-inibitori. I pazienti affetti da asma bronchiale o patologie cardiovascolari, devono essere adeguatamente controllati.

Nella diagnostica differenziale delle reazioni di ipersensibilità da anestetici locali deve essere tenuta in considerazione una possibile intolleranza a farmaci o sostanze utilizzate in concomitanza all’anestesia in ambito odontoiatrico, come la clorexidina, la formaldeide, il lattice che possono indurre fenomeni di ipersensibilità anche ad evoluzione severa. Inoltre, per lo stesso motivo, si dovrebbe sempre indagare sui farmaci assunti dal paziente per scopi profilattici o terapeutici (antibiotici, FANS) in previsione dell’intervento odontoiatrico.

Di conseguenza, solo in caso di anamnesi positiva per reazione di ipersensibilità ad un farmaco anestetico locale il paziente deve essere inviato allo specialista allergologo che dovrà provvedere all’esecuzione dei test di tolleranza per identificare l’anestetico locale che potrà essere somministrato al paziente per i successivi interventi.

Nel caso l’AL, causa della reazione, è conosciuto, si dovrebbe considerare per il test di tolleranza un tipo di anestetico di un’altra classe: se per esempio è implicato un estere si dovrebbe utilizzare un’amide. Nel caso sia implicato un AL del gruppo amidico, si deve considerare un estere oppure un altro amide dato che non è stata mai descritta una rilevante cross-reattività tra i gruppi amidici. Le preparazioni utilizzate per i test di tolleranza dovrebbero essere prive di conservanti ed adrenalina che potrebbero modificare significativamente la reattività cutanea.

L’esecuzione del test di tolleranza va effettuato in ambiente ospedaliero con la pronta disponibilità di farmaci per l’emergenza, con le seguenti modalità (12):

1. prick test con farmaco non diluito

2. iniezione intradermica con anestetico diluito in concentrazioni crescenti (1:100, 1:10, 1:1)

3. iniezione sottocute con anestetico locale non diluito in concentrazioni crescenti (0,1 ml, 0,3 ml, 0,5 ml).

Le iniezioni vanno eseguite ogni 15 minuti.

Dopo l’ultima somministrazione il paziente rimane in osservazione per circa due ore.

Ai fini diagnostici, l’esecuzione dei test cutanei e/o test in vitro, in assenza dei test di tolleranza sopradescritti, è stata dimostrata poco attendibile.

E’ importante sottolineare che anche in presenza di un test di tolleranza negativo non si può escludere con assoluta certezza la possibilità di un meccanismo non IgE-mediato . Pertanto, in questi casi, è giustificata la prescrizione di un protocollo di premedicazione in soggetti con test di tolleranza negativi per anestetici locali ma con documentata pregressa reazione allergica o pseudoallergica.

Nella pratica clinica, utilizziamo il seguente protocollo, dimostrato efficace nella riduzione dell’incidenza e della severità delle reazioni da ipersensibilità ad anestetici locali:

48, 24 e 2 ore prima della procedura odontoiatrica:

CETIRIZINA 10 mg (Zirtec® 1 cpr)

RANITIDINA 300 mg (Zantac® 1 cpr)

13, 7 e 1 ora prima della procedura odontoiatrica:

PREDNISONE 25 mg (Deltacortene® 1 cpr)

1 ora dopo la procedura odontoiatrica:

CETIRIZINA 10 mg (Zirtec® 1 cpr)

RANITIDINA 300 mg (Zantac® 1 cpr)

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

I farmaci anestetici locali, dall’epoca della loro introduzione fino ad oggi, hanno rivoluzionato la storia della medicina interventistica.

La loro distinzione in due grandi gruppi, esteri ed amidi avviene in base alle loro caratteristiche strutturali e metaboliche.

Gli esteri, ormai superati, sono maggiormente responsabili di reazioni di ipersensibilità allergica. Gli amidi, attualmente utilizzati, sono farmaci molto ben tollerati e le reazioni di ipersensibilità allergica sono estremamente rare in seguito alla loro somministrazione.

Il problema delle reazioni allergiche agli anestetici locali appare pertanto sovradimensionato nell’opinione odontoiatrica generale ed è causa frequente di ingiustificati astensionismi terapeutici. Un’anamnesi poco accurata, una scarsa conoscenza degli aspetti farmacodinamici e farmacocinetici di questi farmaci e dei meccanismi alla base delle reazioni allergiche agli anestetici locali, fanno spesso individuare una generica “panallergia”. A questi aspetti, si aggiunge una crescente preoccupazione verso le implicazioni medico-legali.

I test di tolleranza effettuati da personale medico specializzato in ambiente nosocomiale rappresentano l’unico presidio diagnostico in grado di garantire sicurezza all’operatore.

I test di tolleranza andrebbero prescritti soltanto a pazienti con storia di pregressa reazione avversa all’anestetico locale.

E’ opportuno ribadire che la miglior terapia delle reazioni di ipersensibilità inclusa l’anafilassi è la prevenzione, e a tal fine è necessario individuare precocemente i soggetti, le situazioni o le manovre a rischio ed instaurare appropriate misure atte a prevenire l’insorgenza o ad attenuare la gravità di una reazione allergica.

Bibliografia

1. Boren E, Teuber SS, Naguwa M, and Gershwin ME. A critical review of local anesthetic sensitivity. Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 32; 119-127, 2007.

2. McLure HA, and Rubin AP. Review of local anesthetic agents. Minerva Anesthesiol. 71; 59-74, 2005.

3. Haas DA. Un update on local anesthetics in dentistry. JADA. 134; 888-893, 2003.

4. Eggleston ST and Lush LW . Understanding allergic reactions to local anesthetics. Ann Pharmacother. 30; 851-857, 1996.

5. Thyssen JP, Mennè T, Elberling J, Plaschke P, and Johansen JD. Hypersensitivity to local anesthetics-update and proposal of evaluation algorithm. Contact Dermatitis. 59; 69-78, 2008.

6. Moneret Vautrin A, Widmer S, Cromer A, Pupil P, Grilliat GP. Anestetici locali. in MC Laxenaire, Moneret Vautrin DA. Il rischio allergico in anestesia e rianimazione, Masson, Milano, /Parigi/Barcellona/ Bonn, 1992.

7. Finucane BT. Allergies to local anesthetics- the real truth. Can J Anesth. 50; 869-874, 2006.

8. Marone G, Granata F, Spadaro G, Genovese A, Triggiani. The histamine-cytokine network in allergic inflammation. J Allergy Clin Immunol.112; (4 Suppl):S83-8, 2003.

9. Marone G. Reazioni anafilattiche ed anafilattoidi. Patogenesi, prevenzione, diagnosi e terapia. Ed. Sprinter, 1997.

10. Simon RA, Stevenson DD. Adverse reactions to food and drug additives. In Elliot Middleton, JR Charles ER, Elliot FE 1 Franklin Adkinson N, Yunginger JW. Allergy. Principles and practice. 4th Ed, Mosby, St. Louis, 1993.

11. R Mirakian, P W Ewan, S R Durhamw, L J F Youltenz, P Dugue´, P S Friedmannz, J S Englishk, P A J Huber and S M Nasser. BSACI guidelines for the management of drug allergy. Clinical and Experimental Allergy. 39; 43–61, 2009.

12. Società Italiana di Allergologia ed Immunologia Clinica. Memorandum: Diagnostica di allergia a Farmaci. Folia Allergol Immunol Clin 36: 437-56, 1989.

Per Informazioni:

Dr.ssa Caterina Detoraki (Aikaterini Detoraki)

Email: caterinadetoraki@hotmail.com

Medico specialista in Allergologia ed Immunologia Clinica

Dottore di Ricerca in Fisiopatologia Clinica-Medicina Sperimentale, Università Federico II, Napoli

Specialista a contratto presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II, Napoli

Breve profilo

La Dr.ssa Detoraki ha studiato Medicina e Chirurgia presso l’Università di Napoli Federico II, dove ha successivamente conseguito la specializzazione in Allergologia ed Immunologia Clinica.

Nel corso della sua formazione specialistica ha trascorso un breve periodo presso l’Asthma and Allergy Center del Johns Hopkins University, Baltimora (USA), dove ha perfezionato le sue conoscenze nell’ambito delle malattie allergiche ed immuno-mediate.

Negli anni successivi alla specializzazione ha frequentato il Settore delle Patologie Allergiche e Respiratorie del Dipartimento di Pediatria dell’Università di Napoli Federico II, acquisendo una significativa esperienza clinica nella diagnosi e terapia delle malattie allergiche del bambino.

Relatrice di convegni e congressi nazionali ed internazionali e autrice di numerosi lavori pubblicati su riviste provviste di impact factor, è dal 2008 Dottore di Ricerca in Fisiopatologia Clinica e Medicina Sperimentale (Università di Napoli Federico II).

Attualmente lavora come specialista a contratto presso la Divisione di Allergologia ed Immunologia Clinica, presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Federico II di Napoli.

TETRACLEAN: Un contributo alla detersione canalare

2009-03-13T00:19:00.003+01:00

Dott. Luciano Giardino

L’obiettivo della terapia endodontica è quello di rimuovere l’infezione e di eradicare i batteri dal sistema dei canali radicolari (Sjogren U, Fidgor D, Persson S, Sundqvist G. Influence of infection at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of teeth with periapical periodontitits Int. End. J 1997; 30(5): 297-306).

La strumentazione è, da sola, insufficiente ad eradicare la carica batterica (Bystrom A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the efficacy of mechanical root canal instrumentation in endodontic therapy. Scan J Dent Res 1981; 89(4): 321-8).

Questi risultati sono stati confermati anche da successivi lavori, come quello di Dalton et Al. (Dalton BC et Al. bacterial reduction with nickel-titanium rotary instrumentation. J Endod 1998; 24(11): 763-7) che ha rilevato come non vi siano differenze significative nella detersione quando si utilizzano strumenti rotanti o manuali.

Nella fase della strumentazione l’azione principale degli irriganti è quello di rimuovere i detriti dal canale ed è proprio la sinergia tra strumentazione ed irrigazione a causare una significativa diminuizione nel numero di batteri all’interno del canale (Siqueira JF, et al. Mechanical reduction of the bacterial population in the root canal by three instrumentation techniques. J Endod 1999; 25(5): 332-5)).

Come evidenziato da Radcliffe (Radcliffe CE et Al: Antimicrobial activity of varying concentrations of sodium hypochlorite on the endodontic microrganisms Actinomices Israelii, A. naeslundii Candida Albicans and Enterococcus Faecalis Int. Endod. J 2004; 37: 438-46) l’azione dell’ipoclorito di sodio è resa ardua dalla complessità anatomica dell’endodonto (fig 1), dalla natura polimicrobica della flora batterica (fig 2), dalla presenza di biofilm (fig 3) e dalla presenza di smear layer (fig 4) prodotto dai nostri strumenti.

Inoltre l’ambiente endodontico risulta essere particolarmente ostile nei confronti degli irriganti.

Haapasalo e Colleghi (Haapasalo M, Qian W, Portenier I, Waltimo T. Effects of Dentin on the antimicrobial properties of endodontic medicaments. J Endodon 2007; 33(8): 917-925) hanno evidenziato quali siano le interazioni degli irriganti e delle medicazioni intermedie utilizzati in vivo.

Il collagene, l’idrossiapatite, le proteine sieriche e la dentina possono esercitare un’azione fortemente inibente sull’azione delle svariate sostanze utilizzate nella detersione del sistema canalare. La dentina, ad esempio, ha un effetto tampone sia sulle sostanze acide sia su quelle basiche.

L’ipoclorito di sodio non è in grado di eliminare alcuna carica batterica, dopo un’ora di incubazione, se l’irrigante è stato preincubato con polvere di dentina 24 ore prima dell’utilizzo.

Altre sostanze, quali quelle organiche, possono interferire con l’azione degli irriganti. Il 20% della biomassa della dentina è costituita da Collagene di tipo I, a cui si vanno ad aggiungere resti di tessuto pulpare necrotico e l’essudato infiammatorio che si può raccogliere nel canale entrando dai diversi forami.

Un altro aspetto, legato alla diminuizione dell’azione dei disinfettanti è legato al loro stesso meccanismo d’azione. Per rimuovere la carica batterica è necessario il contatto tra la parete batterica e l’irrigante.

Dunque, la dinamica dell’azione prevede, da una parte, la riduzione della carica batterica ma contemporaneamente una progressiva inattivazione delle sostanze utilizzate. Inoltre, è costante un decremento dei risultati passando dalla sperimentazione in vitro da quella in vivo. Le ragione di questo sono molteplici (Haapasalo M. et Al. 2007): oltre ai già citati meccanismi di inattivazione dei farmaci all’interno dei canali, gli irriganti hanno un ridotto tempo di esposizione e un ridotto volume totale, ovvero solo una modestissima quantità di irrigante giunge a contatto con i batteri e per un tempo sempre troppo limitato.

All’interno dei nostri canali la maggior parte dei batteri si trova legata in una struttura fortemente organizzata, il biofilm (fig 5,6), che è in grado di opporsi con vari meccanismi all’azione di rimozione.

I batteri nel biofilm si trovano immersi in una matrice, detta glicocalice, che funge da barriera meccanica nei confronti degli agenti antibatterici. Durante la proprio evoluzione, il biofilm rilascia batteri che vanno ad infettare, in forma planctonica, lo spazio circostante.

Il biofilm risulta più resistente all’azione di antibiotici quali la doxiciclina, l’amoxiciclina e il metronidazolo. Risultato finale di tutte queste azioni è che il biofilm risulta essere 1000 volte più resistente rispetto ai batteri in forma planctonica (Svensater G, Bergenholtz G. Biofilms in endodontics infections. Endodontic Topics 2004; 9: 27-36).

Nel 2003 Torabinejad propose l’uso di un irrigante universale che, utilizzato con Ipoclorito di Sodio alla concentrazione di 1,3%, fosse in grado di rimuovere il fango dentinale dalle pareti canalari (Torabinejad M et Al A new solution for the removal of smear layer. J Endod 2003; 29: 170-5) e di facilitare l’eliminazione dell’Enterococcus Faecalis dalla dentina infetta (Shabahang S, Torabinejad M. Effects of MTAD on Enterococcus Faecalis –contaminated root canals of extracted human teeth. J Endod 2003; 29: 576-9).

Questo irrigante è una miscela di Doxiciclina (un antibiotico del gruppo delle tetracicline), Acido Citrico e di un tensioattivo (Tweed 80). L’acido citrico agisce come chelante , coadiuvato in questo da una debole azione dell’antibiotico, mentre il tensioattivo ne dovrebbe favorire la penetrazione all’interno del sistema canalare.

Nonostante una lunga serie di articoli promossi dal gruppo di Torabinejad ne sottolineassero l’efficienza, altri articoli hanno evidenziato importanti limiti.

Tay e Colleghi (Tay et Al Ultrastructure of smear layer – covered intraradicular dentin after irrigation with BioPure MTAD J. Endod 2006; 32(3): 218-21) hanno evidenziato come il composto sia troppo aggressivo sulla dentina intertubulare, causando una marcata riduzione della matrice collagene esposta.

Ruff e Colleghi ne evidenziarono la assoluta inefficacia contro i funghi (Ruff ML, McClanahan SB, Babel BS. In vitro antifungal efficacy of four irrigants as a final rinse. J Endod 2006; 32(4): 331-3) mentre Dunavant (Dunavant TR et Al. Comparative evaluation of endodontic irrigants against Enterococcus Faecalis biofilms. J Endodon 2006; 32(6): 527-31) ha rilevato come l’azione dell’Ipoclorito di Sodio fosse più efficace nell’eliminare il biofilm mentre Clegg e Colleghi (Clegg MS et Al. The effects of exposure to irrigants solution on apical dentin biofilm in vitro. J Endodon 2006; 32(5): 434-7) hanno evidenziato l’incapacità di questo prodotto di rimuovere il biofilm dal terzo apicale .

Uno studio eseguito su modello di biofilm pubblicato da Giardino e Colleghi (Giardino L, Ambu E, Rimondini R, Savoldi E, Cassanelli C, Debbia EA Comparative evaluation of antimicrobial efficacy of Sodium Hypochlorite, MTAD and Tetraclean against Enterococcus faecalis biofilm. J Endodon 2007; 33(7): 852-5) ha confermato la scarsissima azione dell’MTAD su questa struttura (fig 7) .

Nel 2004 Luciano Giardino, ha brevettato un prototipo di irrigante, sempre a base antibiotica, che è stato chiamato Tetraclean. Simile all’MTAD, se ne differenzia per alcuni aspetti importanti:

· la quantità di doxiciclina è ridotta ad un terzo (50mg/5ml contro i 150mg/5ml dell’MTAD)

· Polipropilenglicole

· Acido citrico e cetrimide.

Le ricerche di validazione sull’efficacia del prodotto sono state condotte in collaborazione con l’Università di Genova, con il gruppo dell’Università di Modena-Reggio Emilia, con il Dr Emanuele Ambu Titolare dell’Insegnamento di Endodonzia presso la stessa Università ed il suo Gruppo, i Proff Mario e Renato Leonardo e la Dott.ssa Fernanda Pappen dell’Università di Araraquara Sao Paulo Brazil , il Prof M. Haapasalo Dean della British Columbia University, I Proff. Sandro Rengo, P. Ausiello, A. Valletta, F. Riccitiello, M. Amato, M. Simeone, i Dr F.A. D’Apolito, G. Spagnuolo, V. D’Antò, C. D’Ambrosio, P. Carratù del Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-Facciali, Reparto di Endodonzia, Università di Napoli “Federico II”.

La ricerca di base ha permesso di verificare che il Tetraclean è attivo, in agar, su batteri responsabili dell’infezione endodontica primaria come la Prevotella Intermedia ed il Porphyiromonas Gingivalis (fig 8,9) (L. Giardino, E. Ambu, R. Rimondini, E.A. Debbia Antimicrobial effect of MTAD, Tetraclean, Cloreximid and Sodium Hypochlorite on three common endodontic pathogens. IJDR 2009 in press) e sull’Enterococcus Faecalis causando un’area di inibizione maggiore di quella dell’Ipoclorito di Sodio (Giardino L, Ambu E, Generali L, Savoldi E. Effetto antimicrobico di due nuovi irriganti nei confronti dell’Enterococcus faecalis: studio comparativo in vitro. G It Endo 2006; 20(2); 91-94).

Le prove sono state eseguite anche in condizioni “di sporco” (Tab 1) ed anche in questo caso il Tetraclean ha superato i test di validazione europei (Test di valutazione dell’attività battericida Metodo diluizione-neutralizzazione EN 1276 – 1997) (Neglia R, et Al. Comparative in vitro and ex vivo studies on the bactericidal activity of Tetraclean, a new generation endodontic irrigant, and sodium hypochlorite. New Microbiologica: 2008; 31, 57-65).

La ricerca avanzata ci ha permesso di evidenziare come il Tetraclean sia in grado di eliminare il biofilm in 60 minuti, e che dopo 5 minuti ((fig 10) , la riduzione sia stata del 90% (Giardino L, Ambu E, Rimondini R, Savoldi E, Cassanelli C, Debbia EA Comparative evaluation of antimicrobial efficacy of Sodium Hypochlorite, MTAD and Tetraclean against Enterococcus faecalis biofilm. J Endodon 2007; 33(7): 852-5).

Questi risultati sono stati confermati dal gruppo di Haapasalo (Pappen FG, Shen Y, Qian W, Leonardo MR,Giardino L, Haapasalo M . In vitro Antibacterial Action of Tetraclean, MTAD and formula modifications: direct exposure test and effect on the biofilm. Submitted to Int Endod J 2009). Campioni di biofilm dentali erano incubati in condizioni anaerobiche su dischi di idrossiapatite. Dopo incubazione di 14 giorni, i biofilms erano esposti alle soluzioni irriganti per 30 secondi, 1 minuto e 3 minuti. Era usata la colorazione Live/Dead Baclight stain (Molecular Probes, Europe BV) per differenziare le cellule vive (Verdi da quelle morte (Rosse) ((fig 11,12).

I campioni erano osservati al Microscopio Confocale Laser. Le immagini dei biofilm in 3D erano trasferiti per un’analisi quantitativa al software Imaris 5.0 per il calcolo della percentuale delle cellule verdi vive. A 3 minuti la percentuale di cellule batteriche vive esposte al Tetraclean era pari a o,44 più basso rispetto a MTAD (Tab 2)

Il passaggio successivo è stato quello di osservare il comportamento nel tempo dell’irrigante contro l’enterococcus faecalis in un modello “ex vivo”, cioè su dente estratto. Anche in questo caso si è comparata l’azione del Tetraclean con quella dell’Ipoclorito di Sodio e del brodo di coltura. (Neglia R, et Al. Comparative in vitro and ex vivo studies on the bactericidal activity of Tetraclean, a new generation endodontic irrigant, and sodium hypochlorite. New Microbiologica: 2008; 31, 57-65).

I campioni sono stati contaminati con E. Faecalis con la metodica “overnight” e quindi sono stati irrigati. Prelievi e semine ad intervalli di tempo definiti hanno permesso di valutare il comportamento degli irriganti nelle 144 ore successive.

Come possiamo vedere dalla Tabella 3, la semplice azione meccanica del lavaggio con il brodo è in grado di ridurre di quasi 4 logaritmi la carica batterica, che, ovviamente va poi ristabilizzandosi ai livelli massimi dopo 24 ore, a causa dell’assenza di qualsiasi azione antibatterica di questo “irrigante”.

L’ipoclorito di sodio, invece, riduce a zero la carica batterica immediatamente dopo il lavaggio. Questo conferma quanto segnalato già in precedenza, cioè che questo irrigante è l’unico in grado di eliminare completamente la carica di superficie, organizzata in biofilm.

Purtroppo, però, nelle 96 ore successive la carica ricomincia a salire, fino a tornare ai livelli di infezione pre-trattamento, almeno nel 70% dei campioni esaminati. Questi dati sono confermati anche in vivo come dimostrato da questo caso clinico (fig 13 - 13bis).

Viceversa, il Tetraclean pare non avere azione dopo il lavaggio (dove il suo comportamento è simile a quello del brodo di coltura), ma agisce progressivamente nelle 72 ore successive fino ad eliminare completamente la carica batterica nella totalità dei campioni esaminati.

Le ipotesi su questo comportamento sono legate in parte all’azione batteriostatica della doxiciclina ed in parte alla sua substantività, si lega cioè prontamente alla dentina essendone successivamente rilasciata senza perdere la sua attività antibatterica; questa proprietà crea una riserva di agente antibatterico attivo,che viene rilasciato dalla superfice dentinale in maniera lenta e sostenuta.

Tuttavia il problema appare essere più complesso. In fase speculativa, abbiamo ipotizzato che il comportamento dell’ipoclorito di sodio sia abbastanza lineare: l’azione antibatterica è potentissima perché elimina totalmente la carica batterica sulla superficie del canale.

Tuttavia, data la difficoltà a penetrare nei tubuli, come mostrato da Elio Berutti e Colleghi (Berutti E, Marini R, Angeretti A. Penetration ability of different irrigants into dentinal tubules. J Endodon 1997, 23(12), 725-7), l’ipoclorito di sodio non è in grado di raggiungere le zone profonde del sistema canalare e quindi queste rappresentano dei serbatoi dai quali partirà la ricontaminazione del sistema canalare.

Il Tetraclean, probabilmente, è in grado di penetrare queste strutture e di esplicare la propria azione nel tempo, eliminando i ceppi in formazione.

Per confermare questa ipotesi è stato eseguito un altro lavoro, i cui risultati preliminari sono stati presentati al Congresso SIE del 2007 a Napoli da Ambu e Giardino mentre i risultati definitivi, attualmente in corso di pubblicazione, sono stati illustrati in anteprima al Congresso Nazionale SIE di Torino nel Novembre 2008. In questo lavoro si è indagato sulla penetrazione tubulare dell’Ipoclorito di Sodio alla concentrazione del 5,25% e del Tetraclean, marcando gli irriganti ed osservando i campioni con il microscopio ottico polarizzato e con il microscopio a laser confocale. I risultati di questa esperienza confermano che il Tetraclean è in grado di penetrare in profondità nei tubuli dentinali( 6-700µ) (fig 14,15 ) mentre l’azione dell’ipoclorito è solitamente confinato alla superficie canalare (fig 16 ).

La maggiore penetrazione tubulare è dovuta anche ad una bassa tensione superficiale del Tetraclean rispetto agli altri irriganti testati (Giardino L, Ambu E, Becce C, Rimondini L, Morra S. Surface tension comparison of four common root canal irrigants and two new irrigants containing antibiotics. J Endodo 2006; 32(11): 1091-3) (Tab 4).

In uno studio in vitro, 10 denti monocanalari sono stati strumentati all’apice con files manuali Protaper fino al file F2 irrigando i canali con 2cc di ipoclorito tra uno strumento e l’altro ed alla fine della preparazione i canali sono stati irrigati con Tetraclean per 4 minuti.

I denti sono stati poi divisi in 2 per frattura ed esaminati al SEM per verificare il grado di pulizia nel terzo coronale medio ed apicale. I risultati confermano un buon grado di detersione a tutti i livelli di esame (fig 17-21) .

L’azione detergente del Tetraclean è stata valutata al SEM (fig 22-24) ed istologicamente (fig 25,26) anche negli istmi dei molari inferiori mediante attivazione ultrasonica passiva finale dell’irrigante per 30 secondi nei canali radicolari.

L’attivazione ultrasonica passiva consente una detersione efficace anche in realtà anatomiche normalmente difficili da raggiungere con i soli strumenti canalari (fig 27,28).

La efficacia e la sicurezza clinica del Tetraclean è stata valutata in due studi microbiologici e clinici.

Nel reparto di Endodonzia dell’Università di Modena-Reggio Emilia diretta dal Dr Ambu sono stati selezionati 10 pazienti con periodontite apicale cronica e radiotrasparenza periapicale. Dopo isolamento con diga ed apertura della camera pulpare veniva fatto un primo prelievo microbiologico con cono di carta. Ultimata la sagomatura ogni canale veniva irrigato con 5 cc di Tiosolfato per neutralizzare l’azione dell’ipoclorito ed alla fine irrigato con Tetraclean. Asciugato ogni canale era fatto un secondo prelievo microbiologico .

Gli esami microbiologici effettuati presso il Dipartimento di Microbiologia della stessa Università, diretto dalla Prof Blasi, mostravano un abbattimento del 90% della carica microbica totale su tutti i canali trattati (fig 29 ).

I risultati clinici dello studio pilota su 200 pazienti seguiti con controlli periodici per 1 anno condotta dal gruppo del Prof Rengo per il Ministero della Salute suggeriscono che il Tetraclean è clinicamente efficace e sicuro e confermano che i rischi connessi all’utilizzo di questo irrigante sono quasi del tutto assenti.

La terapia endodontica è esclusivamente un trattamento microbiologico. Da quanto detto sopra emerge chiaramente la difficoltà di dare un razionale scientifco alla nostra detersione del sistema canalare.

L’ipoclorito di sodio non funziona sempre sull’Enteroccus Faecalis, ma funziona sui batteri Gram (-) e su quelli dell’infezione primaria. Le medicazioni intermedie come l’idrossido di calcio e la pasta iodoformica sono spesso inutili nella terapia della patologia endodontica post trattamento, perché l’Enterococcus Faecalis, vero protagonista nel 70% di questi casi, sopravvive benissimo anche in loro presenza.

Tuttavia sappiamo, come dimostrato da Nair, che una terapia “in una seduta” lascia infette molte aree che non possono essere raggiunte dagli irriganti e dagli strumenti. Sicuramente ad oggi non esiste un “liquido magico” o “una macchinetta magica” in grado di risolvere i nostri problemi. Esistono protocolli che possono essere utilizzati e proposti

Ne proponiamo uno, che valga in qualche modo da sunto a quanto descritto sopra:

Irrigare abbondantemente con NaOCl 5,25% durante la strumentazione per rimuovere il fango dentinale mentre si forma.

Allargare il canale ad almeno una preparazione a conicità .06 e diametro apicale 25 ( oppure sagomare a conicità maggiori)

Ulilizzare dispositivi (ad esempio gli ultrasuoni o sistemi sonici o dispositivi a ricambio forzato) per favorire la disgregazione del biofilm e la penetrazione più profonda possibile degli irriganti

Utilizzare EDTA per un minuto al termine della strumentazione per eliminare la parte organica del fango dentinale

Sostituire quest’ultimo passaggio con l’uso, per 5 minuti, di irriganti a base antibiotica, appena saranno disponibili.

Come ha scritto Gary Doern , professore di Microbiologia dell’Università dello Iowa, i batteri Gram (-) sono comparsi sulla Terra 3,5 miliardi di anni fa, quelli Gram (+) 3,4 miliardi, i funghi 2,7 miliardi e l’Homo Sapiens Sapiens solo 250.000 anni fa. Siamo in epoca antibiotica da appena 70 anni. Se paragonassimo il tempo dalla nascita dei batteri ad oggi con un anno, i batteri sono comparsi il primo secondo del primo di Gennaio e gli uomini alle 23 e 56 del 31 Dicembre. Abbiamo gli antibiotici dalle 23-59-59.5 dell’ultimo dell’anno. Stabilito dunque che sappiamo chi vincerà la guerra, proviamo a vincere qualche battaglia!

Ringrazio vivamente il Dr. Ambu e tutto il suo team per l’apporto altamente scientifico e fraterno profusomi in questi 5 anni.

Si ringrazia il Dr L. Generali ed iL Prof Cavani per le immagini sullo studio della penetrazione al microscopio a fluorescenza e confocale e la dott.ssa C. Rimoldi per il valido contributo nella parte microbiologica oggetto della sua tesi di laurea

Per Informazioni:

Dott. Luciano Giardino

Medico Chirurgo Odontoiatra

Via Marinella, 12

88900 Crotone

Tel/fax 0962 21249

e-mail: lucianogiardino@libero.it

Autore di oltre 70 articoli su riviste nazionali ed internazionali

Professore a contratto confermato CLOPD Cattedra di Parodontologia Università di Brescia aa. 2002-2007, confermato aa. 2007-2008

Titolare Insegnamento Aspetti istopatologici della malattia parodontale Integrativo Parodontologia I MED/28

Professore a contratto CLOPD Cattedra di Endodonzia Università di Torino aa. 2000-2004

Relatore in Congressi nazionali ed esteri su temi di Istologia e Microbiologia endodontica e parodontale

Visiting Scientist Researcher Dept of Endodontology UConn University 1988

Ricercatore ospite Dip. Microbiologia e Virologia Ospedale Cotugno Napoli 1992

Vincitore Premio Garberoglio 2002 e SPE Torino 2002

Socio ordinario SIE, ESE, Active Member IADR e New York Academy of Sciences

Editorial Board Giornale Italiano di Endodonzia

Revisore Indian Journal of Dental Research

I compositi in odontoiatria

2009-03-09T08:47:00.005+01:00

English version

Dott. Davide Apicella

I materiali compositi utilizzati in odontoiatria sono costituiti da una resina fluida e da un riempitivo solido. La resina è costituita da un insieme di monomeri (i monomeri sono molecole). Il riempitivo solido è costituito da particelle di vetro, quarzo, silicio. Preso singolarmente il riempitivo appare al tatto come una polvere a grana fine (polvere di particelle di silicio, quarzo, vetro). La definizione di un materiale composito come macro- micro- o nano- riempito è riferita alla dimensione delle particelle (granulometria).

Quanta polvere viene miscelata a quanta resina?

La quantità di riempitivo rispetto alla quantità di resina è definita percentuale di carica . La “quantità” a cui facciamo riferimento è il volume di riempitivo e di resina. Una percentuale di carica del 80% in volume indica che la quantità di riempitivo mescolata alla resina è pari al 80% del volume occupato dalla sola resina.

FIGURA 1-2

La percentuale di carica è variabile tra i compositi odontoiatrici in commercio.

Tuttavia distinguiamo due principali categorie di materiali compositi in base alla percentuale di carica. Compositi ad alta percentuale di carica, circa 70% in volume.

Compositi a bassa percentuale di carica, circa 50% in volume.

Se ogni particella di vetro o quarzo avesse le dimensioni di un sasso, un materiale composito ad alta percentuale di carica si presenterebbe come un “muretto a secco” dove i sassi che lo costituiscono sono in stretto contatto tra loro.

Ogni sasso ha una forma irregolare, quindi non può combaciare perfettamente con i sassi adiacenti anche loro di forma irregolare. Un muro costituito solo da sassi “grandi”, di un dato volume Vg ma di forma irregolare e variabile tra i vari sassi, presenterebbe ampi spazi vuoti tra i sassi che lo costituiscono (FIGURA 3-4).

L’intero muretto occupa un dato volume Vm, di questo volume il 50 -60 % è occupato da sassi grandi ciascuno di volume Vg. La restante percentuale di volume è uguale alla somma di tutti gli spazi vuoti tra i sassi, definiamo quindi il volume vuoto come Vv.

Per occupare il volume vuoto Vv, ovvero per “riempire” le intercapedini tra i sassi più grandi possono essere aggiunti sassi più piccoli (FIGURA 5), che a loro volta creeranno spazi ancora più piccoli, che a loro volta saranno riempiti da sassi ancora più piccoli.

Nell’esempio “muretto a secco” di cui sopra, possiamo immaginare la resina come un sottile strato di colla steso lungo le interfacce tra tutti i sassi.

Un materiale composito ad alta percentuale di carica si presenta come un insieme compatto di particelle di quarzo e/o vetro di diverse dimensioni in stretto contatto tra di loro, un sottile strato di resina è steso lungo le interfacce tra le particelle.

Le definizioni di macro- micro- micro-ibrido- e nano- composito si riferiscono alla dimensione delle particelle e a come particelle di diverse dimensioni vengono combinate tra loro per “riempire gli spazi” del muretto a secco.

Se ogni particella di vetro o quarzo avesse le dimensioni di un sasso, un materiale composito a bassa percentuale di carica si presenterebbe come un muro dove i sassi che lo costituiscono sono separati da uno spesso strato di cemento.

Il risultato della miscelazione è una pasta viscosa. Si definisce viscosità la capacità delle particelle molecole costitutive di un fluido di scorrere le une sulle altre. In un materiale composito odontoiatrico la viscosità dipende dall’attrito tra le molecole (monomeri) nello scorrere tra di loro; dall’attrito tra le particelle di quarzo e/o vetro nello scorrere tra di loro; dall’attrito tra le particelle di quarzo e/o vetro nello scorrere sui monomeri. Tanto più è alto l’attrito tra le particelle e/o le molecole, tanto più è alta la viscosità di una pasta; tanto più è basso l’attrito tra le molecole e/o le particelle tanto più è bassa la viscosità.

Come esempio possiamo pensare ad un tubetto di cavit ed alla saliva . Il cavit ha una viscosità più alta rispetto alla saliva. Questo perché l’attrito tra le molecole/particelle di cavit è maggiore di quello tra le molecole/particelle di saliva.

La viscosità di un materiale composito allo stato di pasta (non ancora solidificato) dipende dalla:

Percentuale di volume di riempitivo (polvere) rispetto alla resina
Viscosità della resina

Il BIS-GMA è la resina impiegata come matrice nei compositi odontoiatrici. Il BIS-GMA è una resina ad alta viscosità, questo ne riduce significativamente la lavorabilità a temperatura ambiente. Per questo motivo il BIS-GMA viene diluito con l'aggiunta di resine a bassa viscosità come il TEGDMA.

Il riempitivo è rappresentato da particelle di silicato di litio, di silicato di alluminio, quarzo, vetri di bario.

I compositi sono classificati in base alla granulometria del riempitivo, ovvero la dimensione delle particelle.

Nei compositi macro-riempiti le particelle hanno delle dimensioni medie di 1 - 30 mm.

Nei compositi micro-riempiti omogenei le particelle hanno delle dimensioni medie di 0.04 - 0.06 mm.

Nei compositi ibridi il riempitivo è costituito sia da particelle di dimensione 1 - 30 mm che da particelle di dimensione 0.04 - 0.06 mm.

In queste classi di compositi il riempitivo viene semplicemente aggiunto alla matrice.

In altri tipi di compositi, le particelle stesse sono costituite da un materiale composito, questo è il caso dei Compositi Inomogenei Microriempiti suddivisi in:

complessi micro-riempiti e reinseriti nella massa, dove delle microparticelle sono inserite nella resina BIS-GMA, il tutto viene polimerizzato, una volta solido viene triturato e sminuzzato fino a raggiungere dei granuli di composito di dimensioni variabili tra 1 - 200 mm, i granuli sono reinseriti nella resina BIS-GMA per ottenere il composito finale;
composti micro-riempiti con particelle prepolimerizzate sferiche, dove le microparticelle sono inserite in sfere di resina parzialmente polimerizzate, le sfere polimeriche contenenti anche le microparticelle sono inserite come riempitivo nella resina BIS-GMA per ottenere il composito finale. Le sfere composite hanno una dimensione di 20-30 mm;
complessi agglomerati di microparticelle, le microparticelle sono aggregate in agglomerati privi di resina di dimensione 1 - 25 mm, gli agglomerati sono inseriti nella resina BIS-GMA per ottenere il composito finale.

Quindi le micro-particelle sono presenti sotto forma di granuli o sfere prepolimerizzate o granuli agglomerati e non come particelle individuali. Ciò da la possibilità di incorporare carichi piu alti di riempitivo senza aumentare sensibilmente la viscosità del materiale.

L'adesione della matrice alle particelle di riempitivo è migliorata con l'impiego di un collante organico di silicio detto silano.

Davide Apicella,

nato a Napoli il 19/12/1980.

Ha conseguito la Laurea Specialistica in Odontoiatria e Protesi Dentaria presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia, Seconda Università degli studi di Napoli in data 29-09-2008 con la votazione 110/110.

Nell’anno accademico 2006/2007 svolge l’attività di tutorato in ortognatodonzia mediante contratto presso il Corso di Laurea specialistica in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Seconda Università degli studi di Napoli.

E' iscritto dal 1-11-2008 al primo anno della Scuola di Dottorato di Ricerca in Biomateriali in Odontostomatologia e Oftalmologia - 24° ciclo - dalla Università degli Studi di Siena.

Pubblicazioni scientifiche su riviste indicizzate sulla National Library of Medicine e provviste di Impact Factor:

2009: Aversa R, Apicella D, Perillo L, Sorrentino R, Zarone F, Ferrari M, Apicella A.

Non-linear vischoelastic three dimensional finite element analysis on the effect of endocrown material rigidity on alveolar bone modeling process. Dental Materials. 2009 Jan 15. (Epub ahead of print).

2008: Ferrari M, Sorrentino R, Zarone F, Apicella D, Aversa R, Apicella A. Non-Linear Visco-Elastic Finite Element Analysis of The Effect of The Length of Glass Fiber Posts on The Biomechanical Behaviour of Directly Restored Incisors and Surrounding Alveolar Bone. Dental Materials Journal. 2008 Jul;(4):485-98.

2007: Sorrentino Roberto; Salameh Ziad; Apicella Davide; Auriemma Tommaso; Zarone Fernando; Apicella Antonio; Ferrari Marco. Three-dimensional finite element analysis of stress and strain distributions in post-and-core treated maxillary central incisors. The journal of adhesive dentistry 2007;9(6):527-36. Department of Dental Materials and Restorative Dentistry, University of Siena, Policlinico Le Scotte, Siena, Italy.

2006: Annunziata Marco; Aversa Raffaella; Apicella Antonio; Annunziata Antonio; Apicella Davide; Buonaiuto Curzio; Guida Luigi. In vitro biological response to a light-cured composite when used for cementation of composite inlays. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials 2006;22(12):1081-5. Department of Odontostomatological, Orthodontic and Surgical Disciplines, Second University of Naples S.U.N., Naples, Italy.

2006: Zarone Fernando; Sorrentino Roberto; Apicella Davide; Valentino Bartolomeo; Ferrari Marco; Aversa Raffaella; Apicella Antonio. Evaluation of the biomechanical behavior of maxillary central incisors restored by means of endocrowns compared to a natural tooth: a 3D static linear finite elements analysis. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials 2006;22(11):1035-44. Second University of Naples, DISPAMA, Material Division, Aversa, Italy.

2005: Zarone Fernando; Apicella Davide; Sorrentino Roberto; Ferro Valeria; Aversa Raffaella; Apicella Antonio. Influence of tooth preparation design on the stress distribution in maxillary central incisors restored by means of alumina porcelain veneers: a 3D-finite element analysis. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials 2005;21(12):1178-88.

2005: Apicella Antonio; Simeone Michele; Aversa Raffaella; Lanza Alessandro; Apicella Davide. Light shielding effect of overlaying resin composite on the photopolymerization cure kinetics of a resin composite and a dentin adhesive. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials 2005;21(10):954-61.

2005: Lanza Alessandro; Aversa Raffaella; Rengo Sandro; Apicella Davide; Apicella Antonio. 3D FEA of cemented steel, glass and carbon posts in a maxillary incisor. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials 2005;21(8):709-15.

2005: Simeone Michele; Lanza Alessandro; Rengo Sandro; Aversa Raffaella; Apicella Davide; Apicella Antonio. Inlay shading effect on the photopolymerization kinetic of a dental composite material used as bonding system in an indirect restoration technique. Dental materials : official publication of the Academy of Dental Materials 2005;21(8):689-94.

Per informazioni:

Davide Apicella:

davidsail@msn.com

Ortodonzia linguale

2009-02-15T23:30:00.004+01:00

ENGLISH VERSION

Caso clinico realizzato mediante terapia ortodontica linguale fissa senza attacchi.

Dott.ssa Anna Mariniello

L’ortodonzia linguale nasce dalla necessità di soddisfare la richiesta di un trattamento non visibile effettuata essenzialmente dai pazienti adulti. Tale richiesta non può essere soddisfatta a pieno con un trattamento con gli attacchi vestibolari in ceramica e nemmeno con le mascherine trasparenti (tipo Invisalign). Queste terapie sono entrambe da considerarsi più estetiche degli attacchi vestibolari in metallo ma non invisibili, come può essere solo un ortodonzia linguale.

L’ortodonzia linguale con attacchi , nonostante il miglioramento che si è avuto negli anni circa il design degli attacchi, può essere fonte di fastidi fonetici e di decubito alla lingua. Inoltre la riduzione di grandezza del bracket realizzata per ridurre il discomfort rende in alcuni casi difficile sia il controllo delle rotazioni dentarie che del torque, anche se i recenti attacchi i-TTR realizzati dal Prof. Aldo Macchi consentono un controllo accurato pure di questi parametri. Lo stesso Prof. Aldo Macchi è stato il primo ad eseguire, agli inizi degli anni novanta, trattamenti ortodontici linguali senza attacchi mediante fili super elastici bondati sulla superficie linguale dei denti.

Inizialmente questo trattamento era effettuato in casi di recidiva di allineamento in pazienti precedentemente sottoposti a terapia con attacchi, sia con tecnica vestibolare che linguale. Lo scopo era quello di risolvere la recidiva evitando di sottoporre nuovamente il paziente alla terapia con attacchi, offrendogli una soluzione completamente invisibile e confortevole. Il passo successivo fu il trattamento di casi molto più difficili ed in pazienti che eseguivano la terapia per la prima volta.

La terapia linguale senza attacchi, successivamente eseguita anche da altri autori, oltre ad essere invisibile è estremamente confortevole. La maggior parte dei pazienti, che dopo essersi sottoposti a terapia linguale con attacchi eseguono poi un trattamento linguale senza attacchi, dichiarano di avere molti meno fastidi o non averne proprio rispetto alla prima terapia. Le alterazioni fonetiche non ci sono quasi mai e se ci sono spariscono in poche ore.

Materiali adoperati e procedura clinica.

Per eseguire un trattamento linguale senza attacchi si usano dei fili modellati, attivati e bondati direttamente sui denti mediante del composito fluido. A seconda degli spostamenti che vogliamo ottenere useremo fili diversi.

Ad esempio se vogliamo allineare un settore possiamo usare fili in Ni-Ti mentre se vogliamo realizzare dei sezionali di stabilizzazione adopereremo dei fili in acciaio tipo 16-22, 18-22, 17-25 ecc. Per ottenere l’allineamento si possono anche adoperare fili in acciaio intrecciati dello spessore di 0.175 pollici, comunemente adoperati per realizzare i retainers passivi.

Questi fili vengono modellati con pieghe di primo e secondo ordine e pertanto attivati (retainers attivi) prima di essere bondati sulla superficie linguale dei denti. Ad esempio realizzando delle step bends si possono eseguire le derotazioni dentarie e risolvere piccoli affollamenti (meno di 2 mm di sovrapposizione dei margini interprossimali).

Per affollamenti maggiori si aggiungono delle pieghe di secondo ordine, ad esempio delle anse verticali a U, che nella fase di bondaggio vengono chiuse di circa 2 mm in modo che il ritorno elastico del filo crea lo spazio necessario all’allineamento dentario. Il filo può essere attivato per ottenere lo spostamento dentario sia in senso orizzontale che verticale.

Prima del bondaggio del filo, precedentemente modellato (anche sul modello in gesso per chi è alle prime armi) i denti vengono puliti con un gommino o uno spazzolino. Successivamente si mordenzano per 30 secondi con l’acido ortofosforico le superfici linguali sulle quali bondare il filo, si applica l’adesivo e si polimerizza (per un tempo variabile dai 5 ai 30 secondi a seconda della lampada utilizzata).

Il retainer viene bondato usando del composito fluido a media viscosità e ricoprendo il filo per uno spessore di circa 2 mm. Nel trattamento con i retainers attivi è importante per il successo della terapia anche la sequenza di bondaggio. In generale è necessario bondare prima i denti più vicini al filo o quelli che si devono spostare di meno. E’ altresì fondamentale mantenere il piano orizzontale del filo per non aggiungere indesiderate forze di intrusione o estrusione.

Il paziente trattato con i retainers attivi viene controllato ogni 3-4 settimane e i retainers vengono riattivati. Questo si realizza staccando il filo da 1 o più denti che si desidera spostare ed eseguendo delle attivazioni (tipo aggiunta di pieghe a gradino, espandento le anse precedentemente modellate, piegando il filo in senso vestibolo linguale ecc).

Il distacco del filo viene realizzato utilizzando una fresa diamantata a basso numero di giri e sotto irrigazione fino a consumare quasi tutto il composito che ricopre il filo. Per non danneggiare il filo l’ultimo strato di composito non viene consumato con la fresa ed il filo viene staccato usando uno specillo a modo di leva. Dopo aver attivato il retainer lo strato di composito che è rimasto sul dente viene irruvidito sempre con una fresa diamantata ma senza irrigazione (pertanto non è necessario mordenzare nuovamente), si applica l’adesivo e si bonda il filo con del composito fluido.

Caso clinico.

Si presentava alla nostra osservazione un paziente con moderato affollamento all’arcata inferiore (figura 1).

Fig. 1

E’ stato applicato un retainer attivo (figura 2) applicato da 44 a 34, modellato con delle anse ad U mesiali e distali all’ incisivo centrale, laterale e canino di destra e distale al canino di sinistra.

Fig. 2

Il retainer è stato attivato piegando lingualmente la porzione di filo da bondare sul 41, questo determina lo sviluppo di una forza che muove il 41 lingualmente e i denti adiacenti vestibolarmente consentendo l’allineamento in senso vestibolo linguale nel frattempo che le anse creano lo spazio.

La sequenza di bondaggio, anch’essa fondamentale affinché il filo esplichi la sua azione, è la seguente. Dapprima è stato bondato sul 42, essendo il dente più lingualizzato e più vicino al filo.

Successivamente chiudendo le anse mesiali e distali al 41 è stato bondato sugli elementi 31, 32 e 33, mantenendo il piano orizzontale per non aggiungere indesiderate forze estrusive od intrusive. E’ stato poi bondato sul 34, chiudendo l’ansa tra il 33 ed il 34 di circa 2mm. Il segmento da bondare sul 41, che decorreva più spostato lingualmente rispetto a tale elemento a causa delle precedenti attivazioni è stato spinto con uno strumento di utilità sul 41 e bondato. Infine, sempre chiudendo le anse di circa 2 mm il retainer è stato bondato sul 44 e sul 43.

Il paziente è stato controllato ogni 3 settimane circa. Ad ogni controllo veniva staccato il retainer dal 41,42, 43 e 44 per attivare le anse in espansione (e quindi aprendole di circa 2 mm) e per piegare lingualmente il segmento di retainer da bondare sul 41. E’ stata successivamente aggiunta una piega di inset mesiale al 43 per derotarlo.

Dopo circa 4 mesi il precedente retainer attivo costituito da un unico filo è stato sostituito da una serie di fili intrecciati uguali al precedente a da un filo in TMA (figura 3).

Fig. 3

Un filo intrecciato è stato bondato da 31 a 44, passivo su tutti i denti tranne che sul 43 mesialmente al quale è stata modellata un ansa ed un piega di inset per continuarne la derotazione. Due segmenti di retainer passivi sono stati bondati in overlay per bloccare gli incisivi nella posizione raggiunta (un segmento bondato su 41-42 e l’altro su 32-31-41).

Un ulteriore segmento di retainer attivo è stato bondato sugli elementi 32-33 e 34, con un ansa tra 33 e 34. Questo segmento è stato attivato per vestibolarizzare il 33 e lingualizzare il 34, mediante il principio delle pieghe a V: prima di bondarlo le porzioni di filo da attaccare sugli elementi 34 e 32 decorrevano lingualmente come mostrato dai segni nella foto (figura 4) in modo da disegnare una V con l’apice localizzato a livello del canino e rivolto vestibolarmente.

Fig. 4

Inoltre con un filo TMA 16-22 è stato modellato un sezionale, da bondare dal 34 al 36, per vestibolarizzare il 35, aggiungendo delle anse per aumentarne l’elasticità e piegando verso vestibolare il tratto da bondare sul 35.

L’allineamento è stato ottenuto in circa 6 mesi ed è stato applicata una contenzione fissa (figura 5).

Fig. 5

Bibliografia

1. Macchi A, Cirulli N. "Fixed Active Retainer for Minor Anterior Tooth Movement". Journal of Clinical Orthodontics, 2000.

2.Macchi A, Rania S, Cirulli . "Una proposta per la gestione di disallineamenti anteriori: il mantenitore attivo di contenzione (MAC)".
Mondo Ortodontico, 1999.

3.Liou EJW, Chen LIJ, Huang CS. "Nickel-titanium mandibular bonded lingual 3-3 retainer: for permanent retention and solving relapse of mandibular anterior crowding". Am J Orthod Dentofacial Orthop 119:443-9, 2001.

4.Musilli M. The Bracketless Fixed Orthodontics: nine years of clinical Experimentation. Prog in Orthod 9:72-91, 2008.
5.Mariniello A, Cozzolino F. Lingual active retainers to achieve teeth levelling in orthodontics: case series. International Dentistry SA Vol 10 N 5, pag. 24-29, 2008.

Per informazioni:

anna.mariniello@libero.it

FACCETTE IN CERAMICA

2009-01-19T19:47:00.005+01:00

ENGLISH VERSION

RIABILITAZIONE ESTETICA MINIMAMENTE INVASIVA DEI SETTORI ANTERIORI CON FACCETTE IN CERAMICA.

Dr. Fabio Cozzolino

Dr. Ernesto Bortorroni

Odt: Vincenzo Mutone

Una paziente di sesso femminile di 33 anni di età richiedeva un miglioramento estetico e funzionale del gruppo anteriore mascellare precedentemente restaurato con faccette in composito. All’esame obiettivo si rilevavano una marcata opacizzazione dei restauri ed una evidente usura generalizzata dei margini incisali del gruppo anteriore sia mascellare che mandibolare.

Dopo aver presentato alla paziente le diverse opzioni terapeutiche, si optava per la realizzazione di 6 faccette in ceramica feldspatica a restauro degli elementi 11, 12, 13, 21, 22 e 23 con allungamento dei margini incisali, al fine di migliorare l’estetica e di ripristinare una corretta funzione di protrusiva, regolarizzando overjet ed overbite.

La valutazione dei parametri occlusali risulta di fondamentale importanza per il successo a lungo termine delle faccette in ceramica. La relazione centrica e la funzione di protrusiva, in particolare, vanno attentamente valutate per stabilire se e fin dove estendere la preparazione palatale degli elementi dentari. E’ necessario infatti che il contatto di centrica avvenga su ceramica, onde evitare che durante la protrusione l’interfacie adesivo tra tessuto dentario residuo e restauro venga interessato da stress tensivi.

E’ stata rilevata una impronta in alginato per la realizzazione di un modello di studio sulla base del quale l’odontotecnico ha realizzato un mock-up. Il mock-up è un presidio diagnostico utile per decidere con il paziente forma, lunghezza e colore dei restauri.

Parte odontotecnica

Dopo la ricezione delle impronte in alginato in laboratorio vengono realizzati dei modelli di studio sui quali si procederà alla realizzazione di una ceratura che servirà a stabilire le dimensioni ed i volumi dei restauri finali.

Questi ricordiamo sono determinati dalle informazioni ricevute dal clinico. Il professionista infatti avrà cura di trasmetterci i modelli corredati di cere di centrica, lateralità e protusiva, indispensabili per la realizzazione delle guide anteriori, e le foto del caso con delle informazioni dettagliate sulla anatomia e sulla dinamica delle espressioni facciali e labiali e del sorriso. Tutte queste notizie ci permetteranno di poter fare delle valutazioni estetiche e funzionali utili alla scelta della forma ed al ripristino della lunghezza dei margini incisali, caratteristiche anatomiche che, nel caso specifico, richiedevano una correzione per la presenza di vecchie ed inadeguate faccette in composito .

Completata la ceratura si passa alla successiva costruzione del mock-up vero banco di prova e di controllo della programmazione effettuata in laboratorio che sarà in grado di fornirci, durante la sua prova sul paziente, tutte quelle informazioni necessarie alla realizzazione del provvisorio prima e del restauro finale successivamente.

La nostra attenzione prestata alla fase di diagnosi riveste un ruolo primario nella realizzazione dei nostri restauri protesici tradizionali; e diventa ancor più alta nel caso che l’opzione protesica scelta sia quella della realizzazione di faccette feldspatiche, poiché la loro realizzazione non lascia spazi ad aggiustamenti e soluzioni improvvisate ed estemporanee, che ne comprometterebbero il risultato finale.

Parte clinica

Una volta inserito il mock-up intraoralmente mediante semplice apposizione sugli elementi da restaurare e senza alcun mezzo di fissaggio, viene individuata la lunghezza ottimale dei margini incisali, contrassegnandola con inchiostro nero per avere un netto contrasto visivo e verificare la corretta morfologia dei futuri restauri. Una volta individuata la corretta lunghezza, è possibile eliminare la porzione contrassegnata in nero con strumenti rotanti, in modo da offrire al paziente un’idea di quelle che saranno le nuove morfologie dentarie.

Parte odontotecnica

Il provvisorio quindi verrà confezionato dopo la prova del mock-up che potrà fornire ulteriori informazioni per la costruzione dello stesso. Il provvisorio, realizzato in resina acrilica, sarà costruito su di un modello sul quale avremo effettuato delle preparazioni pre-limatura, effettuate con l’ausilio di mascherine guida in silicone, ricavate dalla ceratura e dal mock-up eventualmente modificato, come in questo caso, dopo la prova.

Parte clinica

Prima di procedere alle preparazioni dentarie, al fine di proteggere i tessuti parodontali, è stato inserito intrasulcuralmente un filo di retrazione poliintrecciato per ciascun elemento dentario. Successivamente, sono state eseguite le preparazioni per mezzo di una fresa diamantata cilindrica a punta arrotondata a grana grossa con diametro 0.14 montata su moltiplicatore di giri. Una fresa diamantata a grana extra-fine con la medesima morfologia è stata, poi, impiegata per la rifinitura delle geometrie di preparazione; laddove necessario, è possibile utilizzare una pietra di Arkansas per la levigatura e la regolarizzazione delle superfici.

Le preparazioni sono state eseguite con una profondità vestibolare pari a circa 0.7 mm, controllata affondando per metà la fresa durante la preparazione. Sono state realizzate preparazioni a chamfer palatale, estendendosi circa 2 mm coronalmente al margine incisale sulla superficie palatale.

Qualora le condizioni cliniche locali lo consentano, tale geometria di preparazione può risultare vantaggiosa rispetto alla preparazione window limitata alla superficie vestibolare per diversi motivi:

limitato stress dell’interfacie adesivo durante la funzione di protrusiva;
possibilità per l’odontotecnico di gestire al meglio le trasparenze incisali dei restuari, senza la necessità di mascherare a livello del margine tessuto dentario residuo;
posizionamento univoco dei restauri e raggiungimento di un fondo corsa al momento della cementazione.

I pregressi restauri in composito presenti sugli elementi da restaurare sono stati integralmente asportati nelle zone interprossimali per garantire un corretto sigillo protesico. Viceversa, sulle superfici vestibolari aree di composito non infiltrate sono state lasciate in situ laddove la loro rimozione avrebbe potuto provocare un indebolimento strutturale degli elementi dentari. La letteratura è oggi concorde nell’affermare che la presenza di una superficie in composito uguale o inferiore al 30% dell’intera superficie di adesione non rappresenta un fattore di rischio per la cementazione di faccette in ceramica.

Il composito residuo può essere sabbiato intraoralmente o, semplicemente, ripulito ed irruvidito per favorire le successive procedure adesive.

Gli spazi interprossimali sono stati aperti utilizzando una strip abrasiva metallica sulle cornici di smalto; tale procedura facilita la realizzazione di corrette aree di contatto.

Terminate le preparazioni dentarie, è stata rilevata una impronta bifase in polietere con materiale a bassa viscosità iniettato intraoralmente a livello delle preparazioni e materiale a media viscosità inserito nel portaimpronte. Quindi, sono state registrate le relazioni intermascellari mediante una cera di centrica sulle preparazioni dentarie.

Successivamente è stato ribasato intraoralmente con resina acrilica autopolimerizzante il provvisorio precedentemente realizzato. Tale provvisorio è stato progettato solidarizzando tutti gli elementi frontali al fine di migliorare la ritenzione del manufatto, essendo le faccette in ceramica restauri privi di ritenzione primaria. Una volta rifinito, il provvisorio è stato fissato intraoralmente con del composito fluido, senza mordenzatura dei tessuti dentari sottostanti.

Parte odontotecnica

La costruzione delle faccette in ceramica feldspatica prevede la necessita di realizzare più modelli di lavoro, modelli master in gesso e modelli duplicati in materiale refrattario (rivestimento). Il rivestimento adoperato per i duplicati in refrattario dovrà avere delle caratteristiche specifiche per la cottura della ceramica.

Ottima riproducibilità dei dettagli
Sufficiente durezza durante le fasi di manipolazione
Possibilità dell’eliminazione di tutti i residui inquinanti durante la fase di degassificazione
Coefficiente di espansione (C.T.E) compatibile con quello della ceramica adoperata
Facilità di rimozione dalle faccette dopo il completamento delle stesse

Realizzato il modello con i duplicati in refrattario si potrà procedere dapprima alla degassificazione, poi all’impermeabilizzazione dei refrattari. Questo procedimento consiste nel coprire tutta la superficie che riproduce la zona preparata con uno strato di ceramica trasparente.

Questo trattamento ha una duplice funzione:

la prima sarà quella di isolare completamente gli strati successivi di ceramica che si andranno stratificando preservandoli dall’azione assorbente della superfice porosa del rivestimento che ne causerebbe una continua perdita di umidità durante le fasi di stratificazione; la seconda sarà quella di formare una zona di contorno periferico di massa ceramica trasparente che più facilmente riuscirà a nascondere le zone di passaggio tra restauro e preparazione (effetto lente).

Si procederà infine alla stratificazione semplificata, al termine della quale, dopo le verifiche estetiche intraorali ,sarà possibile liberare le ceramiche dai modelli refrattari e procedere al controllo del punti di contatto sui modelli master ed inviarle allo studio per la cementazione.

Parte clinica

A 7 giorni dal posizionamento del provvisorio, sono stati verificati la scelta del colore ed il rendimento estetico dei manufatti. Le faccette sono state realizzate in ceramica feldspatica, dal momento che essa garantisce una estetica ottimale ed è mordenzabile, laddove le ceramiche integrali a base di allumina e zirconia non sono aggredibili chimicamente. La mordenzatura della ceramica feldspatica determina la formazione di cavitazioni superficiali che incrementano la ritenzione micromeccanica dei restauri. I restauri sono giunti dal laboratorio odontotecnico sabbiati.

Di seguito, è stata effettuata la cementazione per mezzo di un cemento resinoso duale dedicato.

Il campo operatorio è stato isolato mediante diga di gomma senza legature: i margini del foglio di diga sono stati invaginati nello spazio intrasulculare mediante inserimento di un filo di retrazione poliintrecciato intorno a ciascun elemento dentario.

Tale filo è anche utile al fine di facilitare la rimozione degli eccessi di cemento.

Il colore del cemento è stato scelto utilizzando due paste prova idrosolubili inserite nelle faccette a copertura degli elementi 11 e 21: sull’elemento 11 è stata utilizzata una tonalità “clear” (trasparente) mentre sull’elemento 21 è stata impiegata una tonalità “universal” (universale). Concordemente con la paziente, si è optato per la cementazione con tonalità “universal”.

Data la natura del tutto idrosolubile, eventuali residui di pasta prova sono stati eliminati mediante un semplice risciacquo ed asciugatura.

Secondo protocollo, gli elementi dentari sono stati mordenzati per 10 secondi mentre la superficie interna delle faccette per 5 secondi. Una volta risciacquate ed asciugate, le superfici interne dei restauri sono state condizionate mediante un primer per ceramica.

Sono state quindi cementate le sei faccette e sono state effettuate le consuete operazioni di rimozione degli eccessi di cemento e, dove necessario, di rifinitura e lucidatura dei margini mediante gommini per ceramica.

Particolare attenzione è stata dedicata al controllo occlusale in centrica, protrusiva e lateralità.

PRIMA

DOPO

PRIMA

DOPO

Si sconsiglia l’utilizzo di paste dentrificie contenenti fluoro e di agenti fluorati nelle 2 settimane precedenti la cementazione, onde evitare una ipermineralizzazione dei tessuti dentari che potrebbe interferire con le procedure adesive.

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Mutone V.
Stratificazione semplificata.
Rivista di tecnologie dentali Feb. 2003
Piconi C., Rimondini L., Cerroni L., Donati C., Mutone V.
La Zirconia in Odontoiatria
Mauro Fradeani
La riabilitazione estetica in protesi fissa- Vol. I
Analisi estetica

Per informazioni:

Sig.. Vincenzo Mutone

Nato a Napoli il 20 gennaio 1965 e diplomato in odontotecnica presso l’istituto IPSIA Casanova di Napoli.

Titolare di laboratorio dal 1983.

Ha partecipato a numerosi corsi in Italia e all'estero fra cui alcuni con Klaus Muetherties e Willi Geller, dal quale ne ha appreso l'insegnamento pratico e la filosofia dell'estetica, frequentando numerose volte il suo laboratorio a Zurigo (CH). E' stato Socio e cootitolare, insieme al sign.re Giuseppe Zuppardi, del laboratorio Oral-Design 2 (Napoli), nel periodo 1994/96. Terminata questa esperienza vi è stato un incontro professionale con il Sig. Atoshi Aoshima che lo ha portato ad apprezzare la scuola estetica giapponese. Dopo questa esperienza ha, dunque, iniziato un altro progetto che lo ha portato a realizzare la sistematica per la multistratificazione delle masse ceramiche della ditta Noritake Kizai, LTD Japan.

Ha tenuto nell'ultimo decennio, conferenze e comunicazioni sulla metallo ceramica e l'estetica in numerosi congressi nazionali e internazionali.

Oggi focalizza la sua attenzione soprattutto sulla ImplantoProtesi e sull'estetica attraverso i moderni materiali come lo Zirconia e le metodiche Cad-Cam, inoltre sta partecipando a progetti di realizzazione e divulgazione sull'implantologia basata sulla pianificazione computerizzata con l'applicazione di funzione immediata. Inoltre è impegnato sulla realizzazione di un sistema per multistratificazione su strutture in ossido di Zirconia.

Sito Web: www.vincenzomutone.it

Email: vincenzomutone@virgilio.it

Dr. Fabio Cozzolino

fabio.cozzolino@fastwebnet.it

EBD, IMPACT FACTOR e PUBMED:

2008-12-22T22:57:00.010+01:00

EVIDENCE BASED DENTISTRY: INTERPRETAZIONE E REVISIONE CRITICA DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA

Dr. Fernando Ricci

Dr. Fabio Cozzolino

La locuzione inglese “Evidence Based Dentistry (EBD)” (o, più in generale, “Evidence Based Medicine, EBM) viene spesso tradotta come “Odontoiatria Basata sull’Evidenza” ma, in realtà, il termine inglese “evidence” ha il significato di prova, dimostrazione; di conseguenza, sarebbe più corretto tradurre EBD con “Odontoiatria Basata sulle Prove” nel senso delle dimostrazioni scientifiche mentre il termine evidenza in italiano ha il senso di qualcosa che appare per quel che è senza bisogno di dimostrazioni.

Bisogna cercare, pertanto, di dare un senso comune ad un termine molto usato ma a volte frainteso.

Vediamo perciò di classificare brevemente gli studi riportati in letteratura e su cui vengono eseguite le revisioni sistematiche.

Gli studi scientifici possono essere condotti sotto forma di esperimento oppure di osservazione. Nel primo caso sarà il ricercatore a stabilire i parametri entro i quali svolgere lo studio. Nel secondo caso invece il ruolo del ricercatore è quello di mero osservatore degli avvenimenti clinici. Per quel che riguarda poi lo svolgimento temporale dello studio questo può essere stabilito in un determinato momento e si hanno allora gli studi trasversali, oppure può essere esteso nel tempo dando luogo agli studi longitudinali che possono a loro volta essere condotti su dati già esistenti (studi retrospettivi) o su dati che vengono raccolti nel corso del tempo (studi prospettici).

STUDI SPERIMENTALI (i più significativi in termini di evidenza):

1. Studi clinici controllati e randomizzati. Rappresentano il gold standard. L’uso della randomizzazione (assegnazione casuale al gruppo test o al gruppo di controllo) e il doppio cieco (né il ricercatore né il paziente sanno se il paziente appartiene al gruppo test o a quello di controllo) consentono di ridurre al minimo il rischio di introdurre errori di valutazione (bias).

2. Studi clinici controllati non-randomizzati. Come sopra ma non randomizzati.

STUDI OSSERVAZIONALI (hanno un minor valore di evidenza):

1. Studi di gruppo o di coorte (o prospettici). Si confrontano 2 gruppi: uno dei soggetti esposti a trattamento/agente causale e l'altro dei controlli. I due gruppi vengono seguiti nel tempo (studio prospettico) per vedere l'incidenza di sviluppo di una patologia.

2. Studi caso/controllo (o retrospettivi). Si controllano due gruppi: uno affetto da una data patologia e l'altro no. I due gruppi vengono valutati sulla base dei dati raccolti nel passato (studio retrospettivo o storico) per scoprire un'eventuale agente causale.

3. Studi trasversali (o di prevalenza). L'osservazione si limita ad un periodo di tempo determinato.

Ad oggi, la consultazione della letteratura scientifica rappresenta il punto di riferimento più importante per poter seguire l’evoluzione e gli aggiornamenti delle discipline mediche. Tuttavia, il problema principale che si presenta a chi voglia consultarla in maniera organica è la mole piuttosto ponderosa degli articoli scientifici che sono andati via via accumulandosi nel corso dei decenni.

Un metodo pratico di consultazione degli articoli scientifici è stato introdotto grazie all’avvento di internet. Infatti, il database (banca dati) MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), curato dalla NLM (National Library of Medicine) statunitense, è liberamente consultabile tramite Entrez ed il motore di ricerca dedicato Pubmed. MEDLINE contiene più di 16 milioni di articoli indicizzati in modo da permetterne una ricerca mirata.

Una analoga iniziativa è rappresentata dalla Cochrane Collaboration, che analizza i database medici disponibili traendone dei risultati sintetici che prendono il nome di Revisioni Sistematiche e che vengono pubblicati su internet sotto forma di un database elettronico chiamato Cochrane Library.

Con la locuzione “revisione sistematica” si indica il risultato di un procedimento analitico della letteratura scientifica disponibile su di un determinato argomento condotto secondo le regole EB (Evidence Based). In particolare ciò che distingue una revisione sistematica da altri tipi di analisi è il fatto che l’intera procedura viene condotta applicando i seguenti criteri:

1) Le domande a cui la revisione deve rispondere devono essere formulate secondo la cosiddetta regola PICO, acronimo costituito dalle quattro parole inglesi Population, Intervention, Comparation, Outcome. Tale metodologia prevede la scelta di un gruppo di soggetti (Population) da sottoporre ad un determinato tipo di intervento (Intervention) da comparare con altri tipi di intervento o con un trattamento placebo (Comparation) al fine di studiare ed interpretare i risultati ottenuti (Outcome).

2) I dati raccolti (consultando database internet, riviste cartacee o esperti del settore) vengono sottoposti ad una valutazione critica tendente ad attribuire loro un grado di validità scientifica. Sotto tale punto di vista, gli studi possono essere elencati in graduatoria decrescente come segue:

a. Studi controllati e randomizzati (RCTs);

b. Studi controllati non randomizzati (CTs);

c. Studi di gruppo (Cohort Studies);

d. Studi caso/controllo (Case/Control Studies);

e. Studi incrociati (Crossover Studies);

f. Studi di casi (Case Studies);

g. Opinioni di esperti (Expert Opinion).

Il grado di evidenza scientifica è stato a sua volta classificato dalla U.S. Preventive Services Task Force in 5 livelli:

Livello I: si ottiene con almeno uno studio controllato e randomizzato ben progettato;
Livello II-1: si ottiene con gli studi controllati non randomizzati;
Livello II-2: si ottiene con gli studi di gruppo o caso/controllo, preferibilmente condotti da più di un centro o gruppo di ricerca;
Livello II-3: si ottiene dall’osservazione di serie temporali con o senza intervento. Anche un risultato sensazionale in uno studio non controllato appartiene a questo tipo di evidenza;
Livello III: si ottiene dall’opinione di esperti basate sull’esperienza clinica, da studi descrittivi o dal resoconto di un comitato di esperti.

3) L’analisi dei dati raccolti deve consentire di determinare la validità dello studio, che deve essere di due tipi:

a. Interna, inerente al metodo di concepimento dello studio e quindi alla sua razionalità;

b.Esterna, inerente alla possibilità di applicare i risultati ottenuti alla popolazione generale.

Inoltre, se i dati della ricerca sono sufficientemente numerosi li si sottopone a meta-analisi, una analisi statistica che, attribuendo valori di scientificità ed attendibilità variabili a ciascuno studio in virtù delle caratteristiche in base alle quali è stato disegnato e realizzato, permette di confrontare i diversi studi tra loro, ricavandone indicazioni cliniche generali e validate.

4) I risultati finali delle revisioni sistematiche vengono sottoposti ad esame critico per trarne delle conclusioni che forniscano sia delle indicazioni pratiche che il suggerimento delle lacune da sottoporre ad ulteriore ricerca.

5) Resoconto unanime (Consensus Report), fornito da gruppi di ricercatori e clinici con esperienza, fama e credibilità internazionali che viene invitato ad elaborare un resoconto unanime su una determinata tematica rispondendo alle seguenti domande:

a. Si ritiene che la revisione sistematica sia completa e precisa?

b. Esistono nuove informazioni comparse dopo la fine dei lavori di preparazione?

c. L’interpretazione e le conclusioni date dai revisori sono condivisibili?

d. Quali sono le ricerche ancora necessarie nel campo preso in esame?

e. I risultati della revisione sistematica sono utili per il trattamento dei pazienti?

In particolare, la risposta al punto “e” classifica l’utilità pratica dei risultati in base al grado di evidenza degli studi che li producono. L’evidenza viene così definita:

a. Forte: studi coerenti di livello I;

b. Moderata: studi coerenti di livello II-1 o II-2 o estrapolazioni da studi di livello II-1;

c. Limitata: studi di livello II-3 o estrapolazioni da studi di livello II-1 o II-2;

d. Incompleta o insufficiente: studi non coerenti o non conclusivi di qualsiasi livello, evidenza aneddotica o di livello III.

GLI INDICATORI BIBLIOMETRICI E LA CONSULTAZIONE DELLA LETTERATURA SCIENTIFICA

Definire una rivista scientifica “impattata” o “indicizzata” significa attribuirle caratteristiche differenti, dato che i due termini, di cui, spesso, si abusa non sono affatto sinonimi.

Esiste un organo internazionale preposto alla valutazione oggettiva della letteratura scientifica che prende il nome di “Institute for Scientific Information (ISI)”. Tale organo pubblica annualmente due repertori scientifici:

Science Citation Index (SCI) (riviste indicizzate)
Journal of Citation Reports (JCR) (riviste con codice ISSN e Impact Factor)

Lo SCI è un elenco delle riviste scientifiche inserite nell’Index Medicus, ossia un insieme di riviste la cui validità scientifica viene giudicata rilevante da un comitato di esperti internazionali. Tale elenco, pertanto, comprende le cosiddette riviste “indicizzate”. Non tutte, però, posseggono un Impact Factor (fattore di impatto).

Differentemente, il JCR riporta annualmente l’elenco delle riviste cui viene attribuito tale parametro. Reperire una rivista scientifica o un testo è molto semplice facendo riferimento al codice numerico ISSN.

Attualmente, i principali indicatori bibliometrici utilizzati per esprimere il peso di una rivista sono tre: Impact Factor, Immediacy Index e Cited Half Life. Ciascuno di essi viene calcolato annualmente sulla scorta della produzione scientifica e dell’attività editoriale di ciascuna rivista.

L’Impact Factor (IF) consente di determinare l’importanza di una rivista confrontata con le altre dello stesso settore applicativo.

Viene espresso per mezzo di un numero calcolato per mezzo di una semplice frazione, il cui numeratore è rappresentato dal numero delle citazioni di articoli della rivista considerata nel biennio precedente all’anno di riferimento ed il cui denominatore è rappresentato dal numero degli articoli pubblicati dalla rivista considerata nel biennio precedente all’anno di riferimento.

Volendolo semplificare, l’IF indica la frequenza di citazione dell’ “articolo medio” della rivista considerata.

L’Immediacy Index (II) misura quanto velocemente un articolo di una rivista è mediamente citato e quanto spesso gli articoli della rivista sono citati nello stesso anno.

Viene espresso per mezzo di un numero calcolato per mezzo di una semplice frazione, il cui numeratore è rappresentato dal numero delle citazioni di articoli della rivista considerata nell’anno di riferimento ed il cui denominatore è rappresentato dal numero degli articoli pubblicati dalla rivista considerata nell’anno di riferimento.

Volendolo semplificare, l’II indica l’IF della rivista considerata nell’anno in corso.

La Cited Half Life (CHL) misura la validità nel tempo degli articoli citati.

Viene espressa per mezzo di un numero calcolato in base al numero di anni, andando a ritroso rispetto a quello in corso, in cui si raggiunge il 50% delle totali citazioni ricevute dalla rivista nell’anno in corso.

Volendola semplificare, la CHL può essere considerata un indicatore di persistenza, misura, cioè, il protrarsi dell’utilità di una pubblicazione nel tempo, fornendone anche l’attualità ed il “peso”.

Elenco degli Impact Factor per le riviste di odontoiatria e chirurgia orale

2008 JCR Science Edition

Elenco degli impact factor

Journal Title	2008 Total Cites	Impact Factor	2008 Articles	Cited Half- life
Periodontology 2000	1589	3.493	35	6.9
Journal of clinical periodontology	6917	3.193	158	7.4
Journal of dental research	11772	3.142	181	>10.0
Dental materials	5148	2.941	231	5.6
Oral oncology	3397	2.928	157	5.2
Clinical oral implants research	4806	2.756	163	6.7
Journal of endodontics	7056	2.727	288	7.6
International endodontic journal	3253	2.465	136	6.1
Oral diseases	1453	2.087	103	5.1
Journal of orofacial pain	997	2.054	30	7.0
Journal of periodontal research	2514	2.038	96	9.4
Journal of dentistry	3047	2.033	159	7.7
Oral microbiology and immunology	1777	2.015	80	6.8
Caries research	2781	1.993	59	9.0
The International journal of oral & maxillofacial implants	5109	1.972	120	8.6
Community dentistry and oral epidemiology	2660	1.963	63	9.6
Journal of periodontology	9692	1.961	293	8.6
European journal of oral sciences	2269	1.957	84	6.1
Clinical oral investigations	754	1.953	61	5.0
The Journal of the American Dental Association	4801	1.849	143	>10.0
Odontology	109	1.833	11	4.2
Clinical implant dentistry and related research	1003	1.782	33	5.3
The International journal of periodontics & restorative dentistry	1816	1.768	58	8.3
Journal of oral pathology & medicine	2849	1.630	97	8.9

The Journal of adhesive dentistry	891	1.623	56	5.3
Oral surgery oral medicine oral pathology oral radiology and endodontology	9155	1.581	410	>10.0
International journal of oral and maxillofacial surgery	3614	1.487	200	7.6
American journal of orthodontics and dentofacial orthopedics	8040	1.442	239	>10.0
Archives of oral biology	4350	1.379	164	>10.0
The International journal of prosthodontics	2360	1.374	76	7.0
Journal of cranio-maxillo-facial surgery	1619	1.360	65	8.5
Journal of oral rehabilitation	3414	1.356	121	7.7
Dental traumatology	1133	1.274	163	5.2
Journal of oral and maxillofacial surgery	7814	1.241	408	9.1
Swedish dental journal	709	1.225	21	>10.0
Dento maxillo facial radiology	1203	1.173	77	6.2
Angle orthodontist	3353	1.166	167	9.5
The Journal of prosthetic dentistry	6861	1.139	145	>10.0
American journal of dentistry	1822	1.130	74	7.6
Operative dentistry	1981	1.089	93	5.9
Acta odontologica scandinavica	2205	1.095	58	>10.0
International journal of paediatric dentistry	773	1.072	74	6.3
Journal of public health dentistry	775	1.046	38	8.5
European journal of orthodontics	2234	1.015	94	>10.0
Pediatric dentistry	1269	0.964	34	8.2
Cleft palate-craniofacial journal	2324	0.957	90	>10.0
Journal of the Canadian Dental Association	926	0.929	56	7.1
British dental journal	3057	0.916	148	9.7
Quintessence international	1784	0.811	125	9.9
British journal of oral & maxillofacial surgery	1974	0.787	184	9.2
Dental materials journal	702	0.713	96	4.7
International dental journal	1251	0.672	50	>10.0
Community dental health	703	0.600	24	9.4
Australian dental journal	877	0.573	57	>10.0
Journal of cranio-mandibular practice	501	0.556	33	9.9

Pubmed è un motore di ricerca creato per consultare le pubblicazioni scientifiche inserite in un repertorio internazionale detto Medline. Dal 1997, l’accesso e la consultazione di Pubmed, la cui home page si trova all’indirizzo http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed, sono gratuiti.

Va ricordato, tuttavia, che esistono anche altri repertori e motori di ricerca scientifici analoghi come, ad esempio, Embase.

La consultazione di Pubmed è molto semplice: nella stringa di ricerca vanno inseriti i parametri di ricerca, quali titolo completo o parziale dell’articolo, cognome di uno o più autori, nome della rivista, anno di pubblicazione, parole chiave o argomenti generici. Quanti più parametri vengono utilizzati per fare filtro tanto più la ricerca sarà ristretta ed il numero di articoli trovati sarà limitato. Viceversa, una ricerca troppo particolareggiata o troppo carente, porterà, probabilmente, alla mancata individuazione di alcun articolo da parte del motore di ricerca.

La bibliografia scientifica utilizzata sia nelle pubblicazioni scientifiche che in Pubmed comprende una serie di informazioni che permettono di identificare in maniera univoca un determinato articolo. In tale bibliografia vengono compresi, nell’ordine:

- Cognome ed iniziale del nome di uno o più autori

- Titolo dell’articolo

- Abbreviazione in base all’Index Medicus della rivista di pubblicazione

- Anno di pubblicazione

- Numero e volume della rivista

- Pagina di inizio e fine

Di seguito viene riportato un esempio:

Rossi M et al. The use of Pubmed. J Prosthet Dent, 2008; 43(2):11-13.

Una volta individuato l’articolo ricercato, cliccando sugli autori, si accede ad una sintesi dell’articolo, definita abstract. Talvolta, dei banner addizionali riportati sulla destra della pagina, riportano link agli articoli a testo completo disponibili in rete; più spesso, tuttavia, gli articoli completi devono essere acquistati dalla rivista di pubblicazione.

Al fine di ridurre i tempi di ricerca, una volta individuato un articolo di interesse, è sufficiente cliccare sulla voce “Related artciles” riportata sulla destra per far sì che Pubmed effettui una ricerca automatica tra tutti gli articoli analoghi per argomento.

Dalla home page di Pubmed è possibile accedere anche all’elenco delle abbreviazioni dei titoli delle riviste elencate nell’Index Medicus: è sufficiente cliccare su “Journals database” nel menu sulla sinistra.

Di seguito vengono elencati alcuni collegamenti utili per approfondire gli argomenti inerenti l’Evidence Based Medicine:

•Centre for Evidence Based Dentistry

http://www.cebd.org/

• Centre for Evidence Based Medicine

www.cebm.net/

• Evidence Based Medicine tool kit

http://www.ebm.med.ualberta.ca/

• Evidence Based thinking about health care

http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/

• Project Methodology

hebw.uwcm.ac.uk/methodology/index.htm

Per informazioni:

Dr. Fernando Ricci

Nato a Roma il 4 Marzo del 1952 si laurea in Medicina e Chirurgia con 110 e lode presso l’Università degli Studi di Roma “La Sapienza”. Trascorre quindi quattro anni in sala operatoria dove fa pratica di chirurgia generale, chirurgia plastica, chirurgia orale e chirurgia maxillo-facciale.

Si perfeziona poi in chirurgia parodontale e implantare frequentando per circa un decennio strutture universitarie statunitensi, svedesi e francesi. Nel 1997 consegue un Master in Odontostomatologia presso l’A.S.A.S. di Roma, nel 2005 un master in Chirurgia Orale presso l’Università di Chieti e nel 2007 un Master in Posturologia presso la 1° Università di Roma.

Nel 2000 l’ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Roma e Provincia lo chiama a far parte della “Commissione Cultura” nell’ambito del programma di aggiornamento ECM in cui gli viene affidata per 2 anni la direzione dei corsi di aggiornamento in implantologia.

Appassionato anche di protesi e occlusione ha avuto fra i suoi insegnanti il Prof. Gino Passamonti della Tufts University di Boston e il Dr. William McHorris, allievo di Stuart.

Più volte relatore, chairman e interprete ufficiale in vari meeting e congressi nazionali e internazionali ha tenuto per molti anni corsi di implantologia e implantoprotesi su di una nota sistematica implantare.

Esercita la libera professione in Roma.

Email: fernando.ricci@studiodottricci.it

Dr. Fabio Cozzolino

Email: fabio.cozzolino@fastwebnet.it

Si ringrazia per la collaborazione il FORUM di odontoiatria WWW.ODONTOLINE.IT .

Posizionamento degli impianti in zona estetica.

2008-12-09T23:19:00.030+01:00

ENGLISH VERSION

Dr. Giuseppe Cozzolino
Dr. Fabio Cozzolino

La sostituzione del dente singolo è da sempre una delle sfide più complesse per l’implantologo. Le aspettative del paziente sono ormai altissime ed un piccolo errore nella gestione dell’intervento può causare danni estetici più o meno gravi. Per un buon risultato è fondamentale inserire l’impianto in una posizione protesicamente guidata anche mediante l’ausilio di stent chirurgici, importantissimi per avere sempre dei punti di riferimento al momento della chirurgia: non si può posizionare l’impianto dove c’è osso, ma è l’osso che deve essere rigenerato dove abbiamo necessità di inserire la fixture.

In senso M-D, l’impianto deve essere inserito al centro della linea che unisce i denti adiacenti, anche se nel caso di un incisivo centrale superiore, la fixture può essere posta in posizione leggermente più distale rispetto al centrale controlaterale, poiché si deve rispettare il surplus mesiale che dovrà avere la corona definitiva. In senso M-D bisogna porre estrema attenzione alla distanza residua tra impianto e denti adiacenti: bisogna lasciare almeno 1,5 mm di spazio per la maturazione della papilla. La formazione della papilla non dipende dall’impianto, bensì dal supporto osseo sottostante; i tessuti molli seguono infatti l’osso nei suoi processi di rimodellamento.

E’ stato dimostrato che lo spessore medio dei tessuti molli è 4,3mm ± 1mm. Tarnow ha osservato che la presenza della papilla dipende dalla distanza esistente tra la cresta ossea e il punto di contatto: quando questa distanza è ≤ 5mm avremo sempre una completa maturazione della papilla. Già quando questa distanza aumenta a 6mm, nel 50% dei casi si riscontrerà una papilla aperta con la presenza del classico “buco nero”. Per questo motivo, quando si effettua un restauro protesico su impianti in zona anteriore, bisogna cercare di portare il punto di contatto il più apicalmente possibile, per evitare la perdita di tessuti molli.

Quando la distanza M-D tra dente ed impianto è minore di 1,5mm avremo una sicura perdita della papilla in quella zona, dovuta al riassorbimento osseo a carico del dente adiacente.

E’ fondamentale, dunque, anche dover scegliere in ogni sito, l’impianto della giusta misura.
Nel caso di incisivi inferiori saranno utilizzati impianti di diametro ridotto.
Nel caso di incisivi centrali superiori o canini si utilizzeranno impianti da 4mm di diametro.
Nel caso di incisivi laterali si valuterà a seconda della circostanza, in base agli spazi rinvenuti.

In senso corono-apicale, un impianto sommerso dovrà essere inserito con la spalla 3 mm più apicale rispetto la linea che congiunge vestibolarmente la giunzione amelo-cementizia dei denti adiacenti.

Un impianto transmucoso con la porzione extra-ossea di 3 mm (Impianto Straumann), dovrà essere inserito con la spalla più apicale di circa 1 mm rispetto la giunzione amelo-cementizia dei denti adiacenti.

Un inserimento troppo apicale dell’impianto potrà comportare un importante riassorbimento osseo con grosse recessioni e conseguente danno estetico.

In senso V-P, la fixture verrà inserita 1-2 mm più palatale rispetto alla linea che congiunge l’emergenza vestibolare dei denti adiacenti.

In questo caso bisogna porre estrema attenzione allo spessore osseo residuo vestibolare all’impianto. Se tale spessore è minore di 1,5 mm avremo nella maggior parte dei casi un riassorbimento osseo verticale in questa zona che ci porterà ad una inevitabile recessione dei tessuti molli vestibolari.

Nei casi in cui lo spessore è inadeguato, dovremo correggere il deficit mediante tecniche rigenerative o espansive e correggere la morfologia dei tessuti molli andando ad ispessire il biotipo gengivale con innesti connettivali.

Prima di inserire un impianto in zona estetica, bisogna sempre valutare bene i fattori di rischio che potrebbero influenzare i nostri risultati.

Il fumo è sicuramente un fattore molto sfavorevole per il successo della nostra terapia. Il fumo, infatti, può esercitare un’azione negativa sulle procedure di innesto effettuate, nella osteointegrazione degli impianti e nell’ insorgenza di peri-implantite a lungo termine. E’ stato dimostrato che chi fuma più di 10 sigarette al giorno è considerato ad “alto rischio estetico”.

Un ulteriore fattore da considerare è la linea del sorriso del paziente. Una linea del sorriso “media” scopre la metà coronale degli incisivi inferiori ed il labbro superiore sfiora il colletto degli incisivi centrali e dei canini. Quando questa linea è molto alta, sarà presente il classico sorriso gengivale in cui avremo l’esposizione di una porzione più o meno ampia di tessuti molli apicalmente agli incisivi superiori. In questo caso dovremmo porre attenzione all’altezza, alla simmetria ed alla forma dei tessuti molli, che saranno parte integrante della nostra riabilitazione.
In tal caso è fondamentale una corretta gestione dei provvisori per riuscire ad ottenere una buona armonia dei tessuti gengivali.

Un biotipo gengivale sottile e festonato è certamente un fattore ad alto rischio per la nostra riabilitazione estetica. Una gengiva molto sottile non può assicurarci predicibilità nel mantenimento a lungo termine della papilla interprossimale, ed è molto alto il rischio di ottenere recessioni dei tessuti molli. Lo spessore ridotto dei tessuti gengivali, inoltre, potrebbe non riuscire a mascherare il colore grigiastro dell’impianto o di componenti metalliche sub-gengivali.
Per prevenire i rischi legati al biotipo dei tessuti molli, è possibile, in fase chirurgica, ispessire i tessuti molli con innesti connettivali ed aumentare lo spessore osseo vestibolare mediante innesti, per ridurre al minimo il pericolo di recessioni. Per eliminare il grigiore tipico delle componenti metalliche sub-gengivali, è possibile utilizzare, in alternativa, componenti secondarie estetiche in zirconia o allumina.

La valutazione del livello di attacco sui denti adiacenti al sito da trattare è fondamentale per una buona gestione del caso. Se i denti presentano una profondità di sondaggio aumentata, bisogna effettuare un trattamento parodontale prima di poter eseguire un impianto in una zona adiacente.

Quando i denti presentano un deficit di tessuti duri e molli bisogna sempre considerare le aspettative del paziente. In questi casi, infatti, è molto probabile che non ci sarà una completa maturazione della papilla; ciò dipende dalla distanza presente tra il punto di contatto e il livello osseo.
Se tale distanza è >7mm, la papilla non riempirà completamente lo spazio interprossimale.

La sostituzione implantare del dente singolo in zona estetica deve essere sempre approcciata con estrema attenzione da parte dell’implantologo. Quelli che all’apparenza potrebbero sembrare dei minimi difetti di posizionamento, a lungo termine possono portare a problematiche estetiche di difficile risoluzione. Proprio per questo motivo è sempre consigliabile utilizzare come riferimento uno stent che in ogni momento può guidarci durante le nostre manovre chirurgiche.

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Per informazioni:
Dott. Fabio Cozzolino
fabio.cozzolino@fastwebnet.it
cozzolinogiuseppe@virgilio.it

Malattia parodontale (parodontite) come fattore di rischio di malattie cardiovascolari (Infarto, Ictus).

2008-11-21T23:38:00.008+01:00

Dr. Natascia Raciti

Dr. Fabio Cozzolino

Le malattie cardiovascolari comprendono patologie croniche ad eziologia multifattoriale che interessano cuore e vasi sanguigni e rappresentano la principale causa di morte negli U.S.A., in Europa ed in Asia. Di queste, la più importante colpisce le arterie coronarie (coronaropatia) deputate al trasporto di sangue ossigenato al cuore. Queste, a causa del loro piccolo diametro, in caso di ostruzione prolungata del flusso ematico (aterosclerosi), non sono più in grado di apportare ossigeno e nutrienti al miocardio. Il restringimento del lume vascolare per aterosclerosi è provocato dall’accumulo di depositi di colesterolo, esteri del colesterolo, ioni calcio, fibroblasti e cellule del sistema immunitario nel contesto delle pareti vasali. Le placche che ne derivano possono frammentarsi e formare trombi in grado di migrare e occludere distalmente arterie di diametro inferiore provocando necrosi della zona colpita (infarto del miocardio o ictus cerebrale).

Dall’osservazione che ai fattori di rischio noti (ipertensione, diabete mellito, età, alti livelli plasmatici di colesterolo e trigliceridi, fumo, stress, consumo di alcool ecc..) è possibile ricondurre solo i 2/3 dei nuovi casi di malattie cardiovascolari si è mosso l’interesse degli studiosi alla ricerca di nuovi possibili fattori di rischio. Dagli studi condotti negli ultimi decenni emerge che l'infiammazione gioca un ruolo importante nella patogenesi dell'aterosclerosi e che l'instaurarsi di una reazione infiammatoria cronica sistemica aumenta il rischio di accidenti cardiovascolari.

Considerando poi l’esistenza di elementi comuni (età, diabete mellito, stress, fumo) nell’ambito dei fattori di rischio delle malattie cardiovascolari e della malattia parodontale, infiammazione cronica ad eziologia multifattoriale dei tessuti di sostegno del dente, l’attenzione della comunità medica ed odontoiatrica mondiale nell’ultimo decennio si è prestata allo studio di una possibile associazione tra le due patologie.

ASSOCIAZIONE MALATTIE CARDIOVASCOLARI-MALATTIA PARODONTALE

Un’attenta revisione della letteratura suggerisce l'esistenza di un legame tra malattia parodontale e disturbi cardiovascolari che si esprimerebbe attraverso due differenti meccanismi. Il meccanismo diretto consiste nell’ipotesi della traslocazione di batteri patogeni parodontali dai tessuti orali al torrente circolatorio (batteriemia) e da qui a siti distanti in corso di terapia causale o dopo semplice sondaggio parodontale.

A supportare tale ipotesi ci sono la capacità mostrata da P. gingivalis di invadere in colture cellulari la parete endoteliale ed il reperimento di patogeni parodontali nelle placche ateromasiche in preparati ottenuti da endoarterectomia carotidea .

Il meccanismo indiretto fa invece riferimento alla produzione locale di mediatori dell’infiammazione in grado di raggiungere il sistema circolatorio e causare danni vascolari a distanza. Il rilascio di Interleuchine e tumor necrosis factor-a da parte di monociti e cellule endoteliali, dunque, evocherebbe la secrezione epatica di proteine della fase acuta, proteina C reattiva e fibrinogeno, aptoglobina, a-1, antitripsina che possiedono la capacità di favorire la deposizione di lipoproteine a bassa densità e colesterolo lungo le pareti vascolari arteriose, l’aggregazione piastrinica e l’attivazione della cascata della coagulazione con conseguente aumento del rischio trombo genetico.
Tale ipotesi assume maggiore forza se si considera in accordo con l’evidenza scientifica che pone in relazione altre patologie infiammatorie quali LES (Lupus Eritematoso Sistemico) ed artrite reumatoide con un crescente rischio cardiovascolare.

Questo effetto indiretto della malattia parodontale è supportato dall'associazione rinvenuta in diversi studi clinici ed epidemiologici tra tale malattia con elevati livelli plasmatici di proteina C reattiva ed altri biomarkers infiammatori. Studi di coorte e caso-controllo hanno inoltre mostrato un’associazione con la disfunzione endoteliale (la disfunzione endoteliale può influenzare il lento processo di aterogenesi ed in presenza di flogosi acuta può scatenare un evento cardiovascolare acuto), aterosclerosi ed aumento del rischio di malattia del miocardio ed infarto.

STUDIO DI M. TONETTI

Partendo appunto dal presupposto che una reazione infiammatoria sistemica può provocare danni vascolari, il lavoro di Maurizio Tonetti e del suo gruppo di ricercatori pubblicato nel 2007 si è rivolto alla ricerca di questo possibile legame che coinvolgerebbe la malattia parodontale sulla base dell'osservazione degli effetti della terapia causale meccanica sulla funzione endoteliale valutata a distanza di 6 mesi di tempo dall'inizio del trattamento. In tale indagine condotta su 120 pazienti affetti da parodontite grave diffusa (con profondità di sondaggio >6 mm e perdita di osso alveolare marginale >30% a carico del 50 % o più di denti presenti nelle arcate dentarie) vengono misurati prima di cominciare la terapia alcuni parametri quali la funzione endoteliale basata sulla variazione di diametro dell'arteria brachiale durante il flusso (espressa in percentuale, dal livello di riferimento al diametro massimo raggiunto nell’intervallo tra 45 e 75 secondi dopo il rilascio della pressione sanguigna), i biomarkers infiammatori, i markers della coagulazione e l'attivazione endoteliale e poi confrontati con i risultati ottenuti 1, 7, 30, 60 e 180 giorni dopo l'inizio della terapia. Da questo studio sono stati esclusi tutti i pazienti affetti da malattie sistemiche o che abbiano già sofferto di malattie infettive acute o croniche o che abbiano assunto farmaci antibiotici fino a tre mesi prima del reclutamento per la sperimentazione. A tutti sono state fornite appropriate istruzioni di igiene orale e ai pazienti facenti parte del gruppo di controllo viene effettuata la rimozione meccanica del tartaro mediante scaling sopragengivale e polishing. I pazienti appartenenti al gruppo in terapia intensiva sono stati sottoposti a full-mouth disinfection e rimozione sopra e sotto gengivale di tartaro, root planing previa somministrazione di anestesia locale, polishing, estrazione dei denti non recuperabili, posizionamento di microsfere di minociclina nelle tasche parodontali .

RISULTATI DELLO STUDIO DI M. TONETTI

Una chiara riduzione della dilatazione mediata dal flusso e un aumento significativo dei livelli di proteina C reattiva, Interleuchina 6, Selectina-E marker solubile di attivazione endoteliale, fattore di von Willebrand sono stati osservati nel gruppo in terapia intensiva (61 pazienti) già dopo 24 ore dall'inizio del trattamento. Dopo un tempo di 60 giorni e 180 giorni i parametri studiati riferiti al gruppo in terapia intensiva risultano invertiti rispetto al gruppo di controllo. La dilatazione mediata dal flusso è aumentata e i livelli plasmatici di E-selectina solubile sono diminuiti. Il miglioramento della funzione endoteliale osservata dopo 6 mesi dalla terapia parodontale si associa alla riduzione del numero di lesioni parodontali e dei siti con sanguinamento al sondaggio.

CONCLUSIONI

La conclusione di tale studio è che in corso di trattamento parodontale meccanico intensivo, non associato a somministrazione sistemica di farmaci, si scatena una reazione infiammatoria sistemica acuta di breve durata e si verifica un peggioramento temporaneo della funzione endoteliale. Dopo circa 6 mesi dalla terapia, al contrario, insieme al miglioramento della salute orale (riduzione degli indici parodontali) si guadagna un recupero della funzione endoteliale con un aumento della elasticità delle arterie.

Si può dunque affermare l'esistenza di un'associazione diretta tra malattia parodontale non trattata, disfunzione endoteliale e aterosclerosi con conseguente aumento del rischio di malattia del miocardio ed infarto nei pazienti parodontopatici.

Di conseguenza è importante realizzare una cooperazione interdisciplinare con finalità preventive tra cardiologo, odontoiatra e medico internista allo scopo di rendere consapevoli i pazienti dell’esistenza di questa associazione con le patologie cardiovascolari e sottoponendoli alle cure parodontali necessarie.

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Per informazioni:

Dott.ssa Natascia Raciti
Dott. Fabio Cozzolino
natasciaraciti@gmail.com
fabio.cozzolino@fastwebnet.it

Ortodonzia linguale senza attacchi: i retainers attivi.

2008-10-05T22:56:00.043+02:00

ENGLISH VERSION

Dott.ssa Anna Mariniello

Sempre più frequentemente nella pratica clinica ci troviamo a dover trattare casi di allineamento in pazienti adulti che richiedono un trattamento non visibile e poco fastidioso. Questo ha determinato una sempre più ampia diffusione degli attacchi linguali. Al fine di realizzare una terapia non visibile e poco fastidiosa alcuni il Prof. Aldo Macchi ed il dott. Nunzio Cirulli (1-2) hanno ideato una tecnica di allineamento mediante l’utilizzo di fili in Nickel Titanio bondati sulla superficie linguale dei denti anteriori. Tali autori eseguono terapie linguali senza attacchi da circa 15 anni. Tal tecnica è stata successivamente utilizzata anche da altri autori (3-4-5).

In questo lavoro viene presentata una metodica di allineamento mediante l’utilizzo di fili per retainer modellati ed attivati, secondo i principi di biomeccanica descritti da Burstone e Melsen (6-7-8) in modo da ottenere lo spostamento dentario desiderato.

Procedura clinica

I fili utilizzati per l’allineamento dentario sono dei retainer costituiti da 5 fili intrecciati dello spessore di 0.175”. La modellazione di questi fili è realizzata seguendo le leggi della biomeccanica descritte da Burstone e Melsen6-8.
Per la risoluzione dell’affollamento dentario vengono modellate delle anse verticali ad U e delle step bends. Le anse ad U aumentano l’elasticità del filo e consentono di aumentare la forza applicata in caso di affollamenti più marcati. Le pieghe a gradino, che possono essere utilizzate senza anse ad U in caso di affollamenti minimi, oltre a ridurre l’affollamento, consentono la derotazione degli elementi dentari. Il filo viene modellato con queste pieghe ed in maniera che si adatti alla superficie linguale da canino a canino. Prima del bondaggio le anse vengono aperte di circa 2 mm per poi essere bondate successivamente in contrazione. In questo modo il ritorno elastico del filo determinerà la riduzione dell’affollamento.

Dopo aver pulito le superfici dentarie con spazzolino e pomice questa vengono mordenzate per 30”. Successivamente si applica l’adesivo e si polimerizza. Il bondaggio del retainer è realizzato applicando del composito fluido fino a ricoprire il filo di circa 1mm. Considerando che dopo l’attivazione il retainer non si adatta più passivamente è necessario bondarlo prima ai denti che si devono spostare di meno e che sono più vicini al filo. Successivamente verrà bondato sugli altri denti, aprendo o chiudendo le anse e spingendolo sui denti con uno strumento di utilità li dove ci sono delle step bends. E’ necessario ovviamente mantenere il piano orizzontale del filo per non introdurre indesiderate forze intrusive od estrusive. Pertanto, soprattutto nel momento in cui si attiva il filo aprendo o chiudendo le anse, è importante utilizzare due strumenti di utilità per non far ribaltare il retainer.

Il retainer attivo viene controllato ogni 2-3 settimane e ad ogni appuntamento viene staccato dai denti che si desidera attivare, utilizzando una fresa diamantata a basso numero di giri per consumare il composito senza lesionare il filo. Dopo aver consumato quasi tutto il composito si stacca il retainer con uno specillo. Lo strato di composito che rimane sui denti viene irruvidito con la fresa diamantata per aumentare l’adesione. Dopo l’attivazione si bonda il filo senza mordenzare, applicando dell’adesivo sullo strato di composito precedentemente irruvidito.
Al termine dell’allineamento il retainer attivo viene sostituito da un retainer passivo.

Caso Clinico

Presentiamo un caso clinico realizzato con questa metodica.
Il paziente, uomo di 62 anni, presenta un marcato affolamento all’arcata inferiore, con pregressa estrazione del 41, e pregressi problemi parodontali che sono stati trattati e stabilizzati. All’arcata superiore vi è un impianto in regione 21. Nonostante le frequenti sedute di igiene il paziente non riusciva a mantenere pulito il settore frontale inferiore a causa della malposizione dentaria. Rifiutava inoltre un trattamento ortodontico visibile e fastidioso. Gli è stata pertanto proposta una terapia mediante l’utilizzo di retainers attivi. L’allineamento è stato raggiunto dopo circa 10 mesi di terapia, realizzando spostamenti lenti e frequenti sedute di ablazione del tartaro.

Fig. 1-6: Sistematica fotografica prima del trattamento. Visione frontale; OVJ; Laterale di destra; Laterale di sinistra; Occlusale superiore; Occlusale inferiore.

Fig 7: Retainer bondato per realizzare l’allineamento. Le anse attivate in apertura di circa 2 mm e bondate in chiusura realizzano l’espansione dell’arcata.

Fig. 8: Riduzione dell’affollamento ottenuta a 6 settimane di terapia. E’ stato applicato un nuovo retainer per iniziare a derotare gli elementi dentari.

Fig. 9: Per la derotazione del 32 è stata successivamente applicata una catenella elastica bondata con del composito sulla superfice vestibolare degli elementi 32 e 33. E’ stato bondato lingualmente un retainer passivo sugli elementi 33, 34, 35 come sezionale di stabilizzazione. Nel frattempo il retainer bondato lingualmente continuava la derotazione del 43.

Fig. 10: terminata la derotazione del 32 è stato bondato un retainer passivo sovrapposto al precedente attivo sugli elementi 32 e 33 per stabilizzarli. E’ stata modellata con una torretta una step bend tra gli elementi 31 e 32 per allinearli in senso vestibolo-linguale. Il segmento di retainer bondato sul 43 è stato attivato in maniera tale da derotare tale elemento.

Fig. 11: le ultime fasi di allineamento sono realizzate con un filo in Ni-Ti 0.12

Fig. 12: visione frontale da canino a canino dopo l’allineamento ottenuto dopo circa 10 mesi.

Fig. 13: Visione occlusale dell'allineamento ottenuto dopo circa 10 mesi.

Conclusioni

La terapia linguale senza attacchi mediante l'utilizzo di retainers attivi e fili in Ni-Ti bondati sulla superficie linguale dei denti consente di effettuare terapie di allineamento completamente invisibili e molto ben tollerate dai pazienti. Tale terapia, infatti, è poco fastidiosa alla lingua e ai tessuti molli e, come riferito dai pazienti, in assoluto meno fastidiosa rispetto agli attacchi linguali. Raramente sono state osservate alterazioni fonetiche e solo per i primi giorni. Per la risoluzione di casi più complessi (come ad esempio malocclusioni di seconda e terza classe, cross bilaterale, morso profondo o aperto ecc. ) è possibile realizzare una terapia linguale senza attacchi associando l'uso dei retainers attivi e dei fili in Ni-Ti ad altri dispositivi quali ad esempio le microviti, sezionali di stabilizzazione direttamente bondati sulle superfici non visibili dei denti, Quad Helix ecc.

Bibliografia

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Per informazioni:

Dott.ssa Anna Mariniello

anna.mariniello@libero.it